李光富,李艷兵

(湖北省恩施州中心醫(yī)院骨一科,湖北 恩施 445000)

脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折在臨床上比較常見,常由高能量損傷引起,同時(shí)軟組織損傷嚴(yán)重。我科自 2006年 10月至 2008年 10月應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折 21例(22處),療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 21例 (22處 ),男 13例 ,女 8例(9處);年齡 12～66歲,平均 42歲。致傷原因:交通傷 13例,墜落傷 4例 (5處 ),壓砸傷 4例。骨折按 AO分類 ,43B型10例,C1型 7例(8處),C2型 3例,C3型 1例。其中開放性骨折 12例 (13處 )。按照 Gustilo-Anderson標(biāo)準(zhǔn)分類 ,Ⅰ 型2例,Ⅱ型 6例 (7處),Ⅲ A型 4例。

1.2 手術(shù)方法 所有開放性骨折先進(jìn)行清創(chuàng),軟組織覆蓋骨折端。給予持續(xù)跟骨牽引、抗感染、消腫治療,待局部軟組織條件好轉(zhuǎn)后行手術(shù)治療。除 1例高處墜落傷患者雙脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折,同時(shí)合并有 L1椎體壓縮性骨折,采用全麻,其余均采用連續(xù)硬膜外麻醉。大腿上止血帶,取小腿中下段前外側(cè)切口,暴露骨折區(qū),清除血腫及嵌入骨折間的軟組織,根據(jù)骨折嚴(yán)重程度選擇鋼板,至少滿足遠(yuǎn)近端分別置入 3～4枚鎖定螺釘,對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折患者利用橋接作用,對(duì)骨質(zhì)缺損區(qū)植骨。復(fù)位后安放脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定加壓鋼板,放置鎖定導(dǎo)向器,根據(jù)骨折程度,分別于骨折遠(yuǎn)近端擰入 3～4枚鎖定螺釘,注意遠(yuǎn)端不要進(jìn)入關(guān)節(jié)腔,C型臂 X線機(jī)透視復(fù)位固定滿意后,沖洗創(chuàng)面,放置橡膠引流管后關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后消炎消腫對(duì)癥治療,術(shù)后 2 d拔除負(fù)壓引流管,開始指導(dǎo)肌肉等長收縮,防止深靜脈血栓形成及肌肉萎縮,并逐步開始關(guān)節(jié)活動(dòng)。術(shù)后 4周扶拐不負(fù)重行走,術(shù)后 8～10周根據(jù) X線結(jié)果逐漸負(fù)重。

2 結(jié) 果

根據(jù) Johner-Wrushs評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[1],優(yōu):骨折愈合,膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量,步態(tài)正常,無疼痛;良:骨折愈合,膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的 75%,步態(tài)正常,偶有疼痛;可:骨折愈合,膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過正常的 50%,跛行步態(tài),中度疼痛;差:骨折愈合延遲或骨不連,膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)少于正常的 50%,明顯跛行步態(tài),疼痛明顯。

本組 21例患者均獲得隨診,隨診時(shí)間 6～15個(gè)月 ,平均10個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)骨筋膜間隔綜合征,無感染、無下肢深靜脈血栓形成、無內(nèi)固定松動(dòng)及斷裂。根據(jù)上述評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),優(yōu)17例 (18處 ),良 3例 ,可 1例,優(yōu)良率 95.4%。

3 討 論

3.1 鎖定加壓鋼板的特點(diǎn) 鎖定加壓鋼板是在動(dòng)力加壓鋼板和有限接觸動(dòng)力加壓鋼板的基礎(chǔ)上,結(jié)合 AO的點(diǎn)接觸鋼板和微創(chuàng)固定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢(shì)而研發(fā)的一種骨折內(nèi)固定系統(tǒng)[2～4]。鎖定加壓鋼板有其獨(dú)特的螺孔設(shè)計(jì),可以根據(jù)骨折情況選擇自攻螺釘或普通螺釘。自攻螺釘可用于單皮質(zhì)或雙皮質(zhì)固定,普通螺釘用于經(jīng)關(guān)節(jié)骨折需要解剖復(fù)位以及利用螺釘復(fù)位骨折時(shí),作為一種復(fù)位螺釘提供加壓作用[5]。因此,在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)周圍骨折、骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折等的治療中優(yōu)勢(shì)明顯。

3.2 鎖定加壓鋼板在治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中具有明顯優(yōu)勢(shì) 脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折靠近或涉及關(guān)節(jié)面,遠(yuǎn)骨折端可提供固定的骨質(zhì)有限,特別是骨質(zhì)疏松及骨骺線仍存在的患者,遠(yuǎn)骨折端可提供固定的骨質(zhì)更加有限,選用普通鋼板就難以達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的效果。鎖定加壓鋼板具有加壓固定和橋接固定作用,同時(shí)減少對(duì)骨折區(qū)軟組織的剝離以及對(duì)骨折端血運(yùn)的破壞,有利于骨折愈合。付常國等[6]認(rèn)為脛骨遠(yuǎn)端鎖定加壓鋼板遠(yuǎn)端薄而不均勻,有利于應(yīng)力分散,符合生物力學(xué)要求,使鋼板在保持足夠強(qiáng)度的前提下克服脛骨遠(yuǎn)端軟組織少而難以覆蓋的難題,降低了鋼板外露及感染的風(fēng)險(xiǎn)。鎖定加壓鋼板接近脛骨遠(yuǎn)端解剖形狀,不需對(duì)鋼板進(jìn)行精確預(yù)彎,鎖定加壓鋼板螺釘孔的非對(duì)稱設(shè)計(jì),在遠(yuǎn)骨折端擰入 2～3枚螺釘,即能獲得穩(wěn)定、堅(jiān)強(qiáng)的固定。

3.3 鎖定加壓鋼板的手術(shù)操作技術(shù) 鋼板長度的選擇,Gautier等[7]發(fā)現(xiàn),鋼板的長度和螺釘?shù)奈恢每梢愿淖冧摪迓葆數(shù)呢?fù)荷情況,鋼板越長,由于螺釘工作力臂的改變,作用于螺釘?shù)陌纬隽υ叫?在較長范圍內(nèi)彎曲鋼板可減少鋼板局部負(fù)荷,防止發(fā)生疲勞斷裂。同時(shí) ,彈性固定允許骨折端在負(fù)重時(shí)有輕微的移動(dòng),這樣可維持較低的組織應(yīng)力,保證肉芽組織正常分化生長,連接骨折端。因而在選擇鋼板的長度時(shí)應(yīng)注意鋼板長度的比值大于 2～3。鎖定加壓鋼板不具有骨折復(fù)位功能,因此,螺釘擰入的順序就顯得至關(guān)重要,術(shù)中如果需要聯(lián)合使用鎖定螺釘和普通螺釘,必須先以普通螺釘復(fù)位,再用鎖定螺釘加強(qiáng)固定。如果已經(jīng)使用鎖定螺釘,則須擰松鎖定螺釘,再進(jìn)行普通螺釘加壓處理,否則將導(dǎo)致復(fù)位不良。鎖定螺釘必須沿鎖定孔的軸線置入,否則不能達(dá)到鎖定效果。如果螺釘斜向進(jìn)入螺釘孔,螺釘?shù)逆i定螺紋對(duì)線不良[7～8],將導(dǎo)致螺釘松動(dòng)和復(fù)位丟失,若螺釘擰入過緊 ,可能導(dǎo)致螺紋錯(cuò)扣,后期內(nèi)固定取出時(shí)導(dǎo)致內(nèi)固定取出失敗,因此,必須正確使用導(dǎo)向器及限力手柄。

鎖定加壓鋼板在治療脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中,解決了復(fù)位困難、固定不堅(jiān)強(qiáng)等,有利于術(shù)后早期指導(dǎo)患者康復(fù)治療,減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

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