高培剛,張晨陽,陳興康,王新宇

(山西省大同市解放軍第 322醫(yī)院骨科,山西 大同 037006)

帶鎖髓內(nèi)釘以其固定可靠、防旋轉(zhuǎn)及短縮、損傷小、骨折愈合率高、并發(fā)癥率低等獨特的優(yōu)勢成為下肢長骨骨折較好的固定方法,具有鋼板無法相比的優(yōu)勢。但隨著其應用范圍的不斷擴大,也逐漸出現(xiàn)一此問題。特別對于嚴重粉碎性骨折,固定仍欠穩(wěn)定,并需對粉碎的骨折塊采用鋼絲環(huán)扎固定,致使部分骨折不穩(wěn)定甚至延遲愈合及骨不連。自 2005年 1月至 2008年 3月我們采用小切口復位帶鎖髓內(nèi)釘結合加釘技術治療下肢長管狀骨粉碎性骨折取得了滿意的療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 23例 ,男 14例 ,女 9例;年齡 28～62歲,平均 45歲。致傷原因:車禍傷 13例,重物砸傷 10例。骨折按 AO分型 ,B型 15例 ,C型 8例。按部位分型:股骨14例 ,脛骨 9例,均為新鮮閉合性骨折。受傷至手術時間為3 h～10 d,平均 5.06 d。

1.2 手術方法 在連續(xù)硬膜外或全麻后,患者仰臥于骨科牽引床上,有限切開骨折處,不需過多剝離骨膜。按常規(guī)方法復位骨折,對于不易穩(wěn)定的骨塊用持骨鉗臨時固定,順行或逆行安裝完成帶鎖髓內(nèi)釘固定操作(本組全部行擴髓固定)。根據(jù)骨塊的位置和骨折線的方向,用直徑 2.5mm的克氏針經(jīng)骨塊通過主釘?shù)膬?nèi)或外側向?qū)绕べ|(zhì)鉆孔,克氏針從主釘邊緣穿過并鉆透另一側皮質(zhì),用測深器測深絲錐攻絲后,擰入相應的皮質(zhì)骨螺釘,較小的骨碎片不能加釘,對于一般骨塊可加 1枚螺釘,對于較大的蝶形骨塊可加 2枚螺釘。加釘時應避開對側骨折線,加釘后去除臨時固定的持骨鉗,據(jù)骨質(zhì)缺損情況可酌情植骨,沖洗并關閉切口。

2 結 果

本組術后無需其他外固定。術后即開始指導患者行膝關節(jié)和下肢肌肉收縮鍛煉,5d后鼓勵患者開始床上活動,2～3周后扶拐下地患肢不負重活動。根據(jù)骨痂形成及愈合情況酌情逐步完全負重,其中 2例股骨骨折,1例脛骨骨折分別在術后 3.5、4個月行動力化,分別于術后 6、9個月骨性愈合。23例患者術后隨訪 6～15個月 ,平均 10.5個月。骨折全部愈合,愈合時間 4～9個月,平均 6.5個月。無畸形愈合及不愈合,髖關節(jié)及膝關節(jié)活動范圍均無明顯受限 ,無關節(jié)黏連,下肢行走功能正常,無感染、骨不連及肢體短縮或旋轉(zhuǎn)畸形等并發(fā)癥。 23例共計 23肢,總計加釘 41枚,無一斷釘、螺釘變形,髖、膝關節(jié)功能恢復良好。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)髓針及螺釘松動、斷裂、彎曲及骨折移位現(xiàn)象,骨折愈合后髓針及加釘取出方便 ,23例中除 2例(共 2肢 3釘)在他院取出外,其余全部分別于骨折愈合后 3～9個月內(nèi)(平均 6個月)在我院取出內(nèi)固定器。

3 討 論

3.1 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)奶攸c 帶鎖髓內(nèi)釘治療長管狀骨骨折具有手術切口小、固定牢固、應力遮擋小、骨折愈合率高及便于早期行功能鍛煉等優(yōu)點。其屬于髓內(nèi)中心固定,去除了偏心固定的彎曲應力,對骨骼生物力學干擾小;其彈性固定的特點,可允許骨折斷端間有微小活動,保持骨折愈合過程中所需要的生理應力 ,刺激骨痂生長,提高骨痂質(zhì)量[1],有利于骨痂的塑形,可促進骨折早期愈合,符合生物力學固定原則。長骨骨折行髓內(nèi)釘固定雖破壞了髓內(nèi)血管,但較鋼板固定能更好保護滋養(yǎng)動脈和骨膜血管網(wǎng),可促進骨折愈合[2],現(xiàn)已成為下肢長管狀骨骨折治療方法的首選。但隨著其應用范圍的不斷擴大,也逐漸出現(xiàn)一些問題,特別對于嚴重粉碎性骨折,閉合復位有時操作困難,復位效果差,開放復位時仍需對骨折處廣泛剝離,且單純行髓內(nèi)針固定后,游離蝶形骨塊存在不穩(wěn)定需結合鋼絲環(huán)扎固定,致使部分骨塊血運破壞較多,常出現(xiàn)骨折延遲愈合或骨不連,甚至出現(xiàn)鎖釘及髓釘斷裂等,導致內(nèi)固定失敗。

3.2 髓內(nèi)釘結合鋼絲或加釘不同方法治療粉碎性骨折的特點 對于下肢長骨粉碎性骨折,帶鎖髓內(nèi)釘尚不能完全解決骨折固定所帶來的所有問題,尤其對于較嚴重的粉碎性骨折,單純運用帶鎖髓內(nèi)釘固定后,通常存在游離蝶形骨塊不穩(wěn)定,本組 23例下肢長管狀骨粉碎性骨折經(jīng)帶鎖髓內(nèi)釘固定后也存在此問題,需輔以其它方式固定(現(xiàn)臨床大多采用髓內(nèi)釘結合鋼絲捆扎的固定方法),但此固定方式存在以下不足:a)鋼絲局部捆扎后,會影響骨膜及骨組織的血運,使骨折延遲愈合甚至骨不連。b)髓釘在管狀骨髓腔內(nèi)可起到軸心支架作用[3],骨塊圍繞髓釘復位并固定,各骨塊雖通過鋼絲捆扎帖服于髓釘擠壓嵌插固定,但不穩(wěn)定,活動及旋轉(zhuǎn)時易使鋼絲滑移、碎骨塊移位及松動。c)髓釘多為鈦合金材質(zhì),容易和鋼絲因材質(zhì)不同而產(chǎn)生電離反應,引起炎癥。d)在骨折愈合后,鋼絲易被骨痂所包埋,取出困難,有時甚至需鑿除部分骨痂來抽取鋼絲,給內(nèi)固定取出造成一定的困難。為了避免髓內(nèi)釘結合鋼絲捆扎所致的各種并發(fā)癥,對于本組 23例下肢長骨的粉碎性骨折我們采用了通過帶鎖髓內(nèi)釘固定后另行加釘固定蝶形骨塊技術很好的解決了上述問題,取得良好地效果。其原理基于 Poller阻擋釘技術(即放置于鄰近髓針的阻擋螺釘在股骨和脛骨中可起到防止髓內(nèi)釘內(nèi)外移動的作用。這些螺釘被稱為 Poller釘,可減少干骺端髓腔的寬度、迫使髓內(nèi)釘在髓腔中心化[4]),即通過游離骨塊,從髓釘邊緣的骨質(zhì)鉆孔、置釘將游離骨塊固定。經(jīng)用螺釘通過游離骨塊和髓內(nèi)釘有效結合固定,即解決了單純髓內(nèi)釘固定粉碎性骨折不穩(wěn)的情況,同時又避免鋼絲捆扎所致的各種并發(fā)癥,內(nèi)固定材料一致,固定更加牢固 ,便于肢體早期行功能鍛煉,骨折愈合率高,肢體功能恢復快 ,骨折愈合后內(nèi)固定取出方便,是一種較為實用的固定方式。我們認為只要骨折符合下肢長骨帶鎖髓針固定的指證且髓內(nèi)針固定后存在有蝶形骨塊不穩(wěn)定者均為加釘?shù)倪m應證。

3.3 術中要點及注意事項 a)加釘一般選用 3.5 mm的皮質(zhì)骨螺釘,太粗的螺釘易致骨皮質(zhì)承受力大,易劈裂。b)加釘時應避開對側骨折線,鉆頭需穿透對側皮質(zhì),最后擰緊加釘時切不可用力過大,適可而止 ,防止骨塊劈裂。 c)鉆頭鉆孔時,為避免鉆頭斷裂 ,可選用 2.5 mm的克氏針,因克氏針較鉆頭質(zhì)韌彈性大且更不易折斷,鉆孔后必須絲錐攻絲才能擰入加釘。 d)對于一般骨塊加 1枚螺絲釘即可使其穩(wěn)定 ,對于較大的蝶形骨塊可加 2枚螺釘。 e)術中盡量少剝離骨膜,防止骨折塊血運破壞較多形成死骨,對于骨缺損較多的粉碎性骨折應當植骨。

總之,下肢長骨的粉碎性骨折創(chuàng)傷較重,常用的鋼板等內(nèi)固定方法有一定缺陷或不足 ,組織損傷大,并發(fā)癥多。通過采用小切口復位并結合帶鎖髓內(nèi)釘加釘技術治療下肢長管狀骨粉碎性骨折,我們認為有以下經(jīng)驗體會:a)手術切口小,組織損傷及破壞小;b)能解剖復位骨折端,使粉碎骨折塊充分接觸,有利于骨折愈合;c)避免了對粉碎性骨折采用傳統(tǒng)鋼絲捆扎所致的各種并發(fā)癥;d)通過加釘使骨折固定更加牢固,便于肢體早期行功能鍛煉,骨折愈合率高,肢術功能恢復快。

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