李鳳君,曹玉杰,楊桂云,崔 穎

(佳木斯大學附屬第一醫(yī)院,黑龍江 佳木斯 154003)

2007-06～ 2009-06我院急診科對 39例急性重癥藥物中毒患者采用血液灌流搶救治療,取得較好療效,現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

39例急性重癥藥物中毒患者全部為我院急診科收治的住院病人,39例住院病例中,男 15例,女 24例,年齡最小 11歲,最大 67歲 ,平均 39歲?？诜卸?34例 ,皮膚接觸 4例,吸入性中毒 1例。其中農藥(滅鼠藥、甲拌磷、敵敵畏、氧化樂果)中毒24例;中樞神經系統(tǒng)類藥物中毒(氯丙嗪、氯氮平、安定)9例;其他藥物(冰毒、地高辛、心律平)等 6例。就診時間0.5～ 12h。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料

采用 SW2000型血液灌流機和廊坊愛爾 YTS150型碳腎,血液管路及動靜脈穿刺針。

1.2.2 治療方法

血液灌流是一種以吸附方法使血液流過裝有活性炭或樹脂的灌流器,它能讓溶解在血液中的毒物吸附到活性炭上,從而使這些有毒有害物質從血液中被清除掉。在嚴格無菌操作下采用 SWS2000型血液灌流機和廊坊愛爾 YTS150型碳腎,血液管路及動靜脈穿刺針,建立動脈、靜脈灌流通道。灌流前準備:首先用5%葡萄糖注射液500mL沖洗灌流器炭腎及一次性管路后,再用配成的 4%肝素鹽水 1500mL沖洗,以除去灌流器內空氣及碳微粒,然后用8%的肝素鹽水預沖,并保持半小時使碳微粒充分浸潤,達到最大的吸附面積和最佳的抗凝效果,患者全身肝素化后 20min,將灌流管路 A端與患者穿刺 A端相連,管路V端與患者穿刺 V端相連即可進行血液灌流,灌流時間為 2h。

2 結果

34例痊愈出院 ,3例死亡(1例為地高辛 90余片,引起惡性心律失常死亡。另2例為有機磷農藥服藥量過大及服藥時間較長引起呼吸循環(huán)衰竭而死亡)。

3 護理

3.1 灌流術前的護理

3.1.1 首先向患者家屬介紹血液灌流治療的目的、方法、治療中可能出現的并發(fā)癥及不良反應;交代治療所需要的費用;消除患者及家屬的恐懼心理,以取得家屬的理解,積極配合治療。

3.1.2 血液灌流前護士要掌握患者的臨床資料,病情、化驗指標、有無過敏史及既往史,為治療做準備;同時密切觀察病情:嚴密觀察患者神志、生命體征及搶救用藥的反應,隨時把握病情變化為醫(yī)生提供血液灌流指征。

3.1.3 灌流室的準備:血液灌流后患者血小板、凝血因子等也能被吸附排除,易發(fā)生交叉感染,室內應常規(guī)消毒,灌流裝置應預先消毒備用,備齊搶救藥品及搶救器械。

3.2 灌流術中的護理

3.2.1 給予心電、血氧飽和度、血壓監(jiān)測:保持呼吸道暢通,患者取平臥頭偏一側,保證氧氣供給 ,氧流量4～ 6L/min。由于中毒患者病情變化快,同時注意觀察體溫、心率、心律、神志、瞳孔及尿量的變化,并做好記錄。

3.2.2 我科開展血液灌流技術幾年來,基本上選擇撓動脈或足背動脈穿刺引動脈血,采用外周靜脈回血的方法,遇患者循環(huán)狀態(tài)差,動靜脈穿刺困難時,我采用深靜脈置管方法,多選擇鎖骨下或頸內靜脈置管建立臨時血管通路。血液灌流過程中應密切注意保持管道暢通,同時避免受壓、扭曲、脫落。特別對躁動、昏迷、抽搐患者應適當用約束帶約束,固定好穿刺部位及管路,防止穿刺針移位和脫出,影響血液灌流正常進行。

3.2.3 本組 6例患者 ,均在血液灌流開始 0.5～ 1h內出現血壓下降,此癥狀出現后的處置方法:立即減慢 A血引流速度至 50mL/min,減少每分鐘從身體內引出到體外的血液量,同時靜脈注射或靜脈滴注 25%～ 50%葡萄糖100～ 200mL或生理鹽水 200～ 300mL快速靜脈滴注,擴充血容量,必要時使用升壓藥升壓,維持收縮壓在 90mmHg以上 ,處理后血液灌流治療順利進行。

3.2.4 嚴密觀察,防止發(fā)生凝血現象出現:在血液灌流過程中發(fā)生炭腎凝血對血液灌流的治療影響非常大,嚴重者需被迫終止灌流。主要原因為:血壓偏低或循環(huán)血量不足,肝素用量不足 ,環(huán)境溫度低,中毒毒素作用等[1]。因此,在灌流治療中,需嚴密觀察早期凝血現象發(fā)生,有凝血傾向出現時 ,及時查找原因給予處置:可以追加肝素用量,循環(huán)血量不足時給予補充調整,室內溫度保持在 24～ 26℃;灌流機血液溫度調制 37～ 38℃,保證有效血液灌流效果。

3.2.5 血液成分的監(jiān)測:血液灌流過程中對血小板、白細胞、凝血因子、葡萄糖等也能被吸附排除,使用肝素可至個別患者出現不同程度的出血現象發(fā)生,表現為出現血尿較多,其次皮下出血[2],一般發(fā)生于灌流結束后,本組出現肉眼血尿 7例,皮下出血 5例,減少肝素用量,在治療結束后緩慢靜脈射注魚精蛋白中和肝素 ,肝素與魚精蛋白比例 1∶1。

3.3 灌流術后的護理

3.3.1 血液灌流中血液正常成份與灌流裝置粘連、沉積及肝素應用劑量較大時,患者血小板、凝血因子等均有不同程度下降,存在出血傾向的隱患。因此 ,灌流結束后注意穿刺部位的壓迫止血,局部有無紅腫、滲血表現等,一旦出現需立即止血處置。

3.3.2 多數重癥患者灌流結束后,意識仍不能完全恢復清醒,護理人員不能懈怠,應注意密切觀察患者意識轉清前的反應,患者清醒過程中會出現不同程度煩躁不安,易發(fā)生意外傷,應注意保護患者安全,做好基礎護理,防止并發(fā)癥發(fā)生。

3.3.3 心理護理:護理人員應了解病人服毒或染毒的原因,根據不同的心理特點予以心理疏導,以誠懇的態(tài)度為病人提供情感上的支持,并認真做好家屬的思想工作,減輕患者心靈上的創(chuàng)傷,喚醒患者重新生活的信心。

4 討論

血液灌流只能清除毒物本身而不能糾正毒物引起的病理、生理改變。因此,必須在綜合治療的基礎上早期進行血液灌流,于服毒 6～ 12h內進行血液灌流,是急性重癥藥物中毒患者治療的必要手段 ,提高治愈率,降低死亡率。

[1] 鄭麗娟.血液灌流搶救重度有機磷中毒患者的護理 [J].河北醫(yī)學,2007,10(5):67

[2] 周莎,安如俊.血液灌流救治急性藥物中毒患者的護理 [J].當代護士,2008,4(2):42