姜全威,熊慶華,張婧杰,辛險(xiǎn)峰,左會明

(1.佳木斯大學(xué) 2006級研究生,黑龍江佳木斯 154007;2.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

比較連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)全麻和單純氣管內(nèi)全麻兩種方法在老年胃癌根治手術(shù)患者圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的改變。為老年胃癌根治手術(shù)選擇一種適當(dāng)?shù)穆樽矸绞教峁├碚撘罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例老年胃癌患者,年齡60～ 75歲,ASA分級Ⅰ～Ⅱ。術(shù)前經(jīng)病理檢查確診為胃癌,均排除心、肺、肝腎器官功能異常,血紅蛋白濃度大于90g/L,無凝血功能異常,近期未使用抗凝藥、止血藥和抗纖溶藥物史。所選患者隨即分成二組,連續(xù)硬膜外復(fù)合氣管內(nèi)全麻組(E+ G)和單純氣管內(nèi)全麻組(G),每組 30例。 E+ G組術(shù)后采用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛,維持疼痛模擬評分3分。分別于麻醉前 (T0基礎(chǔ)值),插管后兩分鐘(T1),術(shù)中探查時(shí) (T2),拔管后 2min(T3),四個(gè)時(shí)段采靜脈血檢測血管緊張素Ⅱ (AⅡ)各個(gè)時(shí)期的變化。所有患者圍術(shù)期監(jiān)測心電圖(ECG),心率(HR),血氧飽和度(SPO2),橈 動(dòng)脈壓 (SBP/DBP)。

1.2 麻醉方法

病人進(jìn)入術(shù)室后,常規(guī)連接多功能監(jiān)測儀,監(jiān)測無創(chuàng)動(dòng)脈血壓(NIBP),心率(HR),心電圖(ECG),肢端脈搏血氧飽和度(SPO2)。與右上肢前臂建立靜脈通路,連接復(fù)方氯化鈉溶液。常規(guī)換鈉石灰,麻醉前30min與靜脈通路給咪達(dá)唑侖0.05～ 0.1mg/kg,阿托品 0.01～ 0.02mg/kg。G+E組患者行硬膜外 T8～ 9穿刺,給予 2%利多卡因 3mL,平面出現(xiàn)后 ,經(jīng)面罩純氧吸入約 5min后,開始麻醉誘導(dǎo),靜脈給予芬太尼3μ g/kg,丙泊酚 2mg/kg,琥珀膽堿 1mg/kg快速誘導(dǎo),進(jìn)行氣管插管 ,接麻醉機(jī),吸 100%純氧,潮氣量8mL/kg,呼吸 12次 /分,呼吸比1:2,切皮前硬膜外再予 1%利多卡因7mL。麻醉維持:用丙泊酚靶濃度 1.6～ 4.5 μg/kg輸注,瑞芬太尼靶濃度,維庫溴銨 2μ g/kg? min微量泵泵人。手術(shù)結(jié)束前 30min停止輸注維庫溴銨,手術(shù)結(jié)束縫合皮膚完畢后即刻停止輸注丙泊酚和瑞芬太尼。硬膜外 1%利多卡因每半小時(shí)追加 5～ 7mL。監(jiān)測呼吸末二氧化碳分壓,并據(jù)此來調(diào)整潮氣量和呼吸次數(shù),使其保持在 30～ 40mmHg。同時(shí)監(jiān)測心率、無創(chuàng)動(dòng)脈血壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用 Spss12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行所有數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差± s)表示。對組間資料的比較采用配對樣本t檢驗(yàn),對組內(nèi)資料的比較采用單因素方差分析及相關(guān)分析。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

血管緊張素Ⅱ (AⅡ ),心率(HR),橈動(dòng)脈壓 (SBP/DBP)與麻醉誘導(dǎo)前相比,二組插管后 2min A2水平均高于麻醉誘導(dǎo)前水平,差異有顯著性 (P＜0.05),兩組組間相比差異顯著性 (P＜0.05),其中 G組明顯高于E+G組。G組全麻誘導(dǎo)及維持同 E+G組。E+G組術(shù)畢行硬膜外自控鎮(zhèn)痛,鎮(zhèn)痛藥物為 0.12%羅派卡因和 50μ g/mL嗎啡。

表1 組間一般資料比較(±s)

表2 兩組患者血漿 AⅡ的變化(±s,pg/mL)

表2 兩組患者血漿 AⅡ的變化(±s,pg/mL)

與麻醉誘導(dǎo)前比較,組內(nèi)差異有顯著性#P ＜0.05,## P ＜0.01;與 E+ G組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較,組間差異有顯著性?P ＜0.05。

表3 兩組患者血壓、心率變化 ±s)

表3 兩組患者血壓、心率變化 ±s)

與麻醉誘導(dǎo)前比較,組內(nèi)差異有顯著性#P＜0.05,##P＜0.01;與 E+ G組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)比較,組間差異有顯著性?P＜0.05。

3 討論

應(yīng)激是神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等參與的 一種合并眾多生理機(jī)制的非特異型情緒反應(yīng),外科創(chuàng)傷的范圍及嚴(yán)重程度是引起應(yīng)激反應(yīng)的重要原因,對應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)控是麻醉的一個(gè)重要內(nèi)容[1],麻醉鎮(zhèn)痛不全和內(nèi)臟牽拉刺激可直接使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)[2],同時(shí)通過神經(jīng)系統(tǒng)使下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮,這是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)[3]。全身麻醉和硬膜外麻醉均不能完全抑制手術(shù)對應(yīng)激反應(yīng),從表2可以看出,與麻醉誘導(dǎo)前相比,兩組患者插管后,手術(shù)探查時(shí),血漿緊張素Ⅱ均有不同程度增高,說明全麻復(fù)合硬膜外阻滯比單純?nèi)檩^好的抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。應(yīng)激小可以手術(shù)患者更安全,平穩(wěn)的度過圍手術(shù)期,更好的維護(hù)患者的身心健康,這對老年尤其重要。就血流動(dòng)力學(xué)來說,單純?nèi)楦黜?xiàng)波動(dòng)大,硬膜外復(fù)合全麻能保證血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和平衡,最大限度的減輕了強(qiáng)應(yīng)激對生理功能的干擾。胃癌根治術(shù)采用連續(xù)硬膜外阻滯復(fù)合氣管內(nèi)全麻對麻醉術(shù)中血流動(dòng)力學(xué),血管緊張素的升高幅度較單純氣管內(nèi)全麻小,表明聯(lián)合麻醉抑制手術(shù)應(yīng)激較單純?nèi)槊黠@,特別是在氣管內(nèi)插管時(shí)和手術(shù)結(jié)束病人蘇醒期,但這種抑制作用是不完全的。硬膜外阻滯能減少全麻藥用量 ,使病人早清醒,早拔管 ,減少術(shù)后疼痛和并發(fā)癥,并有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛的應(yīng)用。

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