廖映燁 賴新生

椎動脈型頸椎病(cervical spondylosis of vertebral artery type，CSA)，是頸椎病常見類型之一，是由于各種機(jī)械性與動力性因素致使椎動脈遭受刺激或壓迫，以致血管狹窄、曲折而造成椎—基底動脈供血不足為主要癥狀的綜合征[1]。CSA臨床發(fā)病率僅次于神經(jīng)根型頸椎病，約占所有頸椎病的20%，以40～60歲的人群為多見，隨著年齡的增長，發(fā)病率有平行上升的趨勢[2]。近年來報導(dǎo)針灸治療CSA日益增多，顯示出較好的療效，現(xiàn)將近10年來針灸治療CSA臨床研究的有關(guān)文獻(xiàn)資料整理如下。

1 針灸治療研究概述

1.1 針刺多穴

劉月芝[3]以通調(diào)督脈法治療椎動脈型頸椎病，取C3～C7夾脊穴、風(fēng)池，配穴加風(fēng)府、大椎等督脈穴，觀察患者眩暈癥狀的緩解情況，療效顯著，認(rèn)為通調(diào)督脈法治療椎動脈型頸椎病眩暈的療效顯著優(yōu)于常規(guī)針刺方法。張國橋[4]針刺治療CSA，取百會、太陽(雙)、印堂、翳明(雙)、合谷(雙)，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉，療效顯著。袁秀麗等[5]以活血通竅刺灸法針刺膈俞、風(fēng)池、百勞穴，同時灸百會、上星穴，療效明顯，同時顯著提高主觀指標(biāo)積分、體征積分，明顯改變血液動力學(xué)指標(biāo)。

1.2 針刺單穴

胡天燕等[6]以大椎穴合谷刺法治療CSA，達(dá)到較好的治療效果，可改善頸項部的血液循環(huán)。方針[7]獨取人中穴治療CSA，總有效率達(dá)91.7%。吳偉偉[8]通過針刺太沖穴觀察治療CSA的即時療效，認(rèn)為針刺太沖穴和夾脊穴對于治療椎動脈型頸椎病均有一定的療效，但太沖穴的對于治療眩暈、頭痛的效果明顯優(yōu)于夾脊穴，而治療頸項酸痛的效果則不如頸夾脊穴?？傮w而言，太沖穴和夾脊穴的療效相當(dāng)。

1.2 電針

鄭曉等[9]電針治療CSA，取雙側(cè)華佗夾脊穴，得氣后接電針儀，用疏密波，以患者感覺合適為度，每次45～60分鐘。經(jīng)顱多普勒超聲檢查治療后血流速度顯著增快，療效肯定。曾慶明等[10]取雙側(cè)風(fēng)池、頸3夾脊穴、天柱，得氣接電針治療儀，用連續(xù)波，頻率為60Hz，以患者耐受為度，通電20分鐘，每日1次，療效滿意。潘文宇等[11]電針督脈經(jīng)穴：印堂、神庭、上星、百會、腦戶、風(fēng)府，配天柱(雙)，得氣后通以電針儀，采用疏密波，以病人耐受為度，留針30分鐘，療效滿意。并且治療后患者血漿血栓素B2(TXB2)含量明顯下降，6-酮-前列腺素F1α(6-keto-PGF1α)含量明顯升高，說明電針督脈經(jīng)穴能有效地增加6-keto-PGF1α的分泌，抑制TXB2的分泌，維持正常腦血管的舒縮狀態(tài)，改善椎—基底動脈供血不足而出現(xiàn)的癥狀。

1.3 穴位注射

李曉昊等[12]以天宗穴穴位注射治療CSA，與對照組常規(guī)針刺臨床療效相當(dāng)，簡單易行，值得臨床推廣。李凱[13]采用針灸加穴位注射當(dāng)歸注射液治療CSA。曾群[14]以針刺加風(fēng)池穴位注射丹參注射液、維生素B12治療CSA，療效顯著高于單純針刺的對照組，隨訪復(fù)發(fā)率亦顯著低于對照組。曾群認(rèn)為穴位注射具有穴效、藥效迭加效應(yīng)，穴位特異性、藥物效能及針刺對機(jī)體的調(diào)節(jié)三者協(xié)同作用使穴位注射組近、遠(yuǎn)期療效均明顯優(yōu)于單純針刺治療，且復(fù)發(fā)率低。

1.4 針刺加藥物

焦楊等[15]針?biāo)幉⒂弥委烠SA，針刺以頸夾脊穴、百會、風(fēng)池為主，配足三里、豐隆、太沖等穴；中藥以半夏白術(shù)天麻湯加減，療效滿意。林少貞[16]觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療CSA，針刺雙側(cè)C3～C5夾脊穴、風(fēng)池、百會，痰濕中阻型以半夏白術(shù)天麻湯加減，肝腎陰虛型以杞菊地黃丸加減，氣虛血瘀型以補(bǔ)中益氣湯合四物湯加減，取得較好療效。 李明[17]針?biāo)幗Y(jié)合治療CSA，采用電針頸夾脊穴為主，配合中藥防己黃芪湯合四物湯加減，療效滿意。

1.5 針刺加灸法

周文學(xué)[18]以溫針灸治療椎動脈型頸椎病，認(rèn)為通過溫調(diào)上注于頭部的諸陽經(jīng)和督脈穴位，可使脈道通利，清陽上升，則CSA伴隨的頭痛、眩暈癥狀自止。薛亮等[19]以針刺加“運(yùn)動灸”治療CSA，針刺風(fēng)池、天柱及頸夾脊，出針后用15 cm×15 cm正方形全棉紅布包裹1根點燃清艾條，于患者枕后至肩背部反復(fù)點揉，每根操作約3分鐘，5根為1次治療。薛亮認(rèn)為“運(yùn)動灸”把艾灸、手法治療、藥物作用有機(jī)地結(jié)合在一起，使具有溫?zé)岣械那灏瑮l通過推拿手法作用于枕、頸、肩背部，藥力能透達(dá)深部，從而明顯提高療效。

1.6 針刺加物理療法

曹友德等[20]治療CSA針刺太陽、百會、印堂、合谷、血海、太溪等穴，并配合按摩，采用抹、拿、提按等手法。譚吉林、何?？〉萚21]針刺配合頸椎牽引治療CSA，治療后頸性眩暈癥狀與功能評分顯著增加，椎動脈內(nèi)徑增大和最大血流速度顯著增快，認(rèn)為針刺配合頸椎牽引能夠顯著改善椎動脈型頸椎病的臨床癥狀，增大椎動脈內(nèi)徑和血流速度。

1.7 其他療法

張慧蘭等[22]觀察耳壓加體針對CSA影響，經(jīng)治療后頭暈或頭痛等主要癥狀、椎—基底動脈血流量、血流速度、全血還原黏度(低切)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)等指標(biāo)，均有顯著改善。盧澤強(qiáng)[23]以頭皮針配合艾灸治療CSA療效明顯。張秋玲等[24]用浮針治療CSA，在大椎穴旁開0.5～1寸，針與皮膚呈15°～30°角進(jìn)針，旋掃與平掃交替使用，療效滿意。浮針是通過疏通頸部經(jīng)脈氣血達(dá)到改善癥狀的目的，其治療效果與留針時間、掃散有關(guān)。

2 討論

2.1 頸椎病療效評價

頸椎病療效評價是研究的重點及熱點，常見的有臨床癥狀、影像學(xué)檢查、生化指標(biāo)等。大多數(shù)文獻(xiàn)主要依據(jù)患者的自覺癥狀及一些體征的改善情況來分為痊愈、顯效、有效、無效來評價，沒有統(tǒng)一的療效評定標(biāo)準(zhǔn)，所以有效率從70.3%～98.7%[25]，這種評判標(biāo)準(zhǔn)程度低，急需建立一套統(tǒng)一的療效標(biāo)準(zhǔn)，以便國內(nèi)學(xué)者對頸椎病進(jìn)行研究。

頸椎相關(guān)影像學(xué)檢查有頸椎X線平片、頸椎計算機(jī)斷層掃描(CT)、核磁共振成像(MRI)、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)等。X線平片是確診頸椎病的常規(guī)性檢查，能觀察到頸椎病的大部分征象，特別是生理曲度的變化及功能活動情況，對頸椎病的早期診斷具有重要意義[26]。CT不僅能顯示病變部位、范圍、程度，還可以顯示椎管狹窄的程度，在判斷小關(guān)節(jié)改變方面較MRI有優(yōu)勢，而對骨質(zhì)增生和韌帶鈣化難以區(qū)別[27]。MRI除了可以包含X線平片和CT所表現(xiàn)的征象外，還能顯示出脊髓損傷的情況，對頸椎病的診斷及分型具有較高的價值，是伴有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀的頸椎間盤突出的影像檢查的首選方法[28]。TCD檢查操作簡單，重復(fù)性強(qiáng)，常作為判定椎動脈型頸椎病的方法之一，可直接準(zhǔn)確獲得椎—基底動脈血流動力學(xué)指標(biāo)，作為頸椎病簡單分型的依據(jù)，并可即時排除椎動脈本身的疾病[29]，但TCD不能準(zhǔn)確反映椎動脈管徑，無法連續(xù)顯示椎動脈全程，受操作者主觀影響大。影像學(xué)檢查主要作為確診頸椎病的重要手段，但影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀可能并不一致，如果作為頸椎病的療效判定指標(biāo)則難以完全反映頸椎病的整個病理過程。

生化指標(biāo)也常作為間接療效評價標(biāo)準(zhǔn)，如賀鐵豪[30]觀察CSA的血液流變學(xué)，認(rèn)為CSA存在血液高黏滯傾向。汪軍民[31]認(rèn)為血漿內(nèi)皮素在椎動脈型頸椎病的發(fā)病中有重要作用。田豐年等[32]認(rèn)為測定血漿轉(zhuǎn)化生長因子β1水平對于監(jiān)測頸椎病的發(fā)生可起到一個早期標(biāo)志物的作用，對于早期診斷和預(yù)防慢性頸椎病有一定意義。這些指標(biāo)對評價臨床療效有一定參考價值，但只有在被證實能反映主要結(jié)局指標(biāo)的變化與重要臨床結(jié)局具有相關(guān)性，并確定是由于治療干預(yù)所帶來的結(jié)果時，將其選擇為療效判定指標(biāo)才有意義。

對頸椎病療效評價，借助相關(guān)檢查、指標(biāo)是必須的，但不能僅局限于此，應(yīng)引入評價體系的概念，多層次、多角度地評價干預(yù)措施的臨床價值。如引入量表進(jìn)行全面的癥狀體征評價；除了評價干預(yù)措施的即時效應(yīng)，還應(yīng)評價其控制發(fā)作效果、遠(yuǎn)期效應(yīng)等；不僅要應(yīng)用主觀指標(biāo)，而且要選擇必要的客觀指標(biāo)。建立一套科學(xué)、完整的頸椎病評價體系勢在必行。

2.2 問題及展望

近10年來國內(nèi)學(xué)者對針灸治療頸椎病作了許多研究，取得了突出成績，但仍存在一些亟待解決的問題。

臨床研究總體質(zhì)量偏低，表現(xiàn)為系統(tǒng)評價文獻(xiàn)較少，論證強(qiáng)度較高的多中心臨床隨機(jī)對照試驗少，而論證強(qiáng)度較低的簡單對照試驗、敘述性研究和專家評論較多。研究內(nèi)容以觀察臨床療效為主，而對治療CSA的機(jī)理研究甚少，如一部分資料涉及到療效機(jī)理研究都局限在針灸治療CSA對血液流變學(xué)及局部血循環(huán)的影響方面，應(yīng)加強(qiáng)從多層次、多方面探討針灸療效的機(jī)理。因此，今后在此領(lǐng)域里的研究，應(yīng)著眼于提高臨床研究水平，采用多中心隨機(jī)對照研究，嚴(yán)格科研設(shè)計，控制研究質(zhì)量與內(nèi)容，建立全面科學(xué)的臨床治療評價體系，具有重要的意義。

目前針刺治療CSA選穴較零亂龐雜，沒有總結(jié)穴位作用規(guī)律，對有效穴位進(jìn)行篩選；針刺手法及配合其他方法過于個性化和多樣化，標(biāo)準(zhǔn)化低，難以重復(fù)，給臨床推廣應(yīng)用和國際交流帶來很大困難?？稍诜治觥⒖偨Y(jié)大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，歸納、提煉其中共性的、規(guī)律性的部分組成行之有效的治療方案；結(jié)合針灸治療操作常規(guī)，對治療方案的施術(shù)部位、操作具體過程、詳細(xì)參數(shù)(如幅度、力度、時間等)進(jìn)行規(guī)范，為確立CSA的針灸診療規(guī)范奠定基礎(chǔ)。

在文獻(xiàn)中，針刺多穴已經(jīng)廣泛應(yīng)用，但單穴的研究很少，以單穴治療只是個別報道，尚未得到關(guān)注。應(yīng)加強(qiáng)對單穴特異性的研究。加強(qiáng)對單穴的研究，或許有利于制定科學(xué)的臨床操作標(biāo)準(zhǔn)，提高臨床治療的規(guī)范性和重復(fù)性。

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