劉 煒 劉玉潔 張 軍

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 唐山 063000)

2004-01 —2008-12，我們運(yùn)用升陷湯加味方治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus synd rome，SSS)82例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 82例均為本院心血管科患者，住院38例，門診 44例;男 44例，女 38例;年齡 35～ 78歲，平均年齡 51.5歲;病程 1個(gè)月 ～5年，平均 2年;冠心病 26例，心肌炎 18例，原發(fā)性心肌病 19例，其他 19例。心率 ＜50次/min54例，＜40次/min 28例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)》SSS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。凡具有以下 1條或 1條以上者，可考慮為病態(tài)竇房結(jié)綜合征:①持久而嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩。②竇性停搏，短期內(nèi)無(wú)逸搏心律出現(xiàn)，或停搏稍久后才有房性或交界區(qū)性心律取代。③竇性停搏持久而無(wú)新起搏點(diǎn)出現(xiàn)，或繼之以室性心律失常。④由竇性停搏而致的慢性心房顫動(dòng)，心室率緩慢(非藥物所致)提示雙結(jié)性病變者。⑤心房顫動(dòng)經(jīng)電擊后較長(zhǎng)時(shí)間不能恢復(fù)竇性心律。⑥非藥物引起的竇房傳導(dǎo)阻滯。中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》中胸痹氣虛下陷型。證見(jiàn):心悸，胸悶，氣短，或有夜間睡眠中憋醒，或頭暈，健忘，乏力，動(dòng)則加重，或有暈厥。舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力，或緩或遲[2]。

1.3 治療方法 予升陷湯加味方。藥物組成:黃芪 30 g，知母 10g，柴胡 3 g，桔梗 3 g，升麻 3 g，黨參 15 g，山茱萸15 g，桂枝 8g，甘草 15g。 日 1劑，水煎取汁 200mL，早晚飯后 1 h口服。60 d為 1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo) 用藥前后分別查 24 h動(dòng)態(tài)心電圖，每周做心電圖并記錄心率、血壓、呼吸、體溫及副作用，同時(shí)觀察癥狀的改善情況，用藥前后分別檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、鉀、鈉、氯、心肌酶。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》采用計(jì)量評(píng)分法[3]。

1.5.1 計(jì)量評(píng)分 4分:心悸、神疲乏力、氣短自汗、虛煩潮熱、盜汗口干、面色白光白、形寒肢冷、嘔吐納呆、痰多口苦、憋悶咳喘、肢腫尿少、胸痛固定、面晦唇黯、舌脈異常等證明顯，持續(xù)出現(xiàn)，影響工作和生活。3分:上證明顯，經(jīng)常出現(xiàn)，不影響工作和生活。2分:上證時(shí)輕時(shí)重，間斷出現(xiàn)，不影響工作和生活。1分:上證較輕，偶爾出現(xiàn)，不影響工作和生活。0分:無(wú)證候或證候消失。

1.5.2 療效評(píng)定 顯效:治療后證候全部消失，積分為 0，或治療后證候積分較治療前減少 70%以上者。有效:治療后證候積分較治療前減少 50%～70%者。無(wú)效:治療后證候積分較治療前減少不足 50%者。加重:治療后證候積分超過(guò)治療前者。

2 結(jié) 果

2.1 臨床證候療效 本組 82例，顯效 36例，有效 38例，無(wú)效 6例，加重 2例，總有效率 90.2%。

2.2 副作用 治療中出現(xiàn)大便稀薄 1例，未經(jīng)處理即愈。治療后血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、鉀、鈉、氯、心肌酶均正常。

3 典型病例

李某，男，62歲，教授。 2006-04-09就診。胸悶、心前區(qū)悶痛，曾暈厥 1次，伴頭暈反復(fù)發(fā)作 1年余?；颊哂?005-03-18突發(fā)胸悶，心前區(qū)疼痛連及后背，急赴當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院就診，經(jīng)查心電圖示:心率 48次/min，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。予阿托品、心寶丸等藥口服，癥狀有所緩解。2005-08-15突發(fā)暈厥，出冷汗，約 4～5m in后自行緩解。家屬急將患者送某醫(yī)院住院治療，當(dāng)時(shí)診斷為 SSS，給予硫酸阿托品片(石家莊華新制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H 13021039)1mg，每日 3次口服，參麥注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 Z51021846)40mL，每日 1次靜脈滴注，15 d后癥狀稍有緩解而出院。但停藥即發(fā)，如此反復(fù)多次，某醫(yī)院建議安裝人工永久起搏器，患者拒絕，遂來(lái)會(huì)診?？淘\:胸悶氣短，心悸，動(dòng)則加重，伴心前區(qū)悶痛，夜間時(shí)有憋醒，頭暈微痛。查:面色萎黃，精神欠佳。舌質(zhì)淡紅，脈沉弱而遲。呼吸 18次/min，脈搏 44次/min，血壓 14.7/9.3 kPa(110/70 mm Hg)。兩肺陰性，心率44次/min，第一心音低鈍，律齊無(wú)雜音。心電圖示:心率48次/min，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。24h心電圖示:心率 34～48次/min，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。阿托品試驗(yàn)陽(yáng)性。西醫(yī)診斷:心律失常，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，SSS。中醫(yī)診斷:胸痹(大氣下陷)。治以升提大氣、溫陽(yáng)復(fù)脈之法。予升陷湯加味。藥物組成:黃芪 30 g，知母 10 g，柴胡 3 g，桔梗3 g，升麻 3 g，黨參 15 g，山茱萸 15 g，桂枝 10 g，甘草 15 g。水煎服，取汁 200mL，早晚餐后 1h后服用。上方連服 15劑，胸悶氣短，心前區(qū)悶痛明顯減輕，夜間憋醒已除，惟勞累后感心悸氣短，頭暈微痛已除，精神轉(zhuǎn)佳。查:舌質(zhì)淡，脈沉弱 而 緩。 呼 吸 20次/min，脈 搏 52次/min，血 壓16.0/9.3 kPa(120/70mm Hg)。上方加龍眼肉 10 g、炒酸棗仁 24 g以增養(yǎng)心安神之功。又連服 48劑，患者精神轉(zhuǎn)佳，面色紅潤(rùn)，已無(wú)明顯胸悶氣短，心前區(qū)悶痛未作，舌質(zhì)轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白，脈沉緩。呼吸 20次/min，脈搏 60次/min，血壓16.0/9.3 kPa(120/70mm Hg)，24h心電圖:心率 54～68次/min，Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。隨訪 3年，病情穩(wěn)定。

4 討 論

SSS是指竇房結(jié)及其附近組織(有時(shí)也累及房室結(jié))出現(xiàn)病變，造成起搏功能及(或)沖動(dòng)傳導(dǎo)障礙，從而引起一系列與心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)的心、腦等臟器供血不足表現(xiàn)，如乏力、心悸、胸悶、胸痛、失眠、頭暈?zāi)垦５劝Y狀，嚴(yán)重者可有心源性暈厥，部分患者可發(fā)生猝死。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有 SSS的病名，但其遲、澀、結(jié)、代脈的特點(diǎn)，自古以來(lái)多有論述，如《素問(wèn)?平人氣象論篇第十八》記載“尺脈緩澀，謂之解亻亦安臥”，言脈緩澀為氣衰血少，《素問(wèn)?痹論》曰“心痹者，脈不通”，認(rèn)為是血脈痹阻，明代李時(shí)珍指出“陽(yáng)不勝陰氣血寒”，“有力而遲為冷痛，遲而無(wú)力定虛寒”，指出本病為陽(yáng)虛寒證。病因病機(jī)多為氣血陽(yáng)虛，寒凝血瘀。清代醫(yī)家張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“治胸中大氣下陷，氣短不足以息，或努力呼吸，有似乎喘，或氣息將停，危在頃刻。其兼證，或寒熱往來(lái)，或咽干作渴，或滿悶怔忡，或神昏健忘，種種病狀，誠(chéng)難悉數(shù)。其脈象沉遲微弱，關(guān)前尤甚，其劇者，或六脈不全，或參伍不調(diào)”?？v觀 SSS的臨床表現(xiàn)及脈象，據(jù)張錫純之論，SSS的臨床表現(xiàn)與之相似，因此筆者認(rèn)為本病乃大氣下陷，以致心陽(yáng)不足所致。故用升陷湯加味方升提胸中大氣。方由黃芪、知母、桔梗、柴胡、升麻 5味藥組成，原文云:“升陷湯，以黃芪為主者，因黃芪既善補(bǔ)氣，又善升氣。且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。惟其氣稍熱，故以知母之涼潤(rùn)者濟(jì)之。柴胡為少陽(yáng)之藥，能引大氣之陷者自左上升。升麻為陽(yáng)明之藥，能引大氣之陷者自右上升。桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б?。至其氣分虛極者，酌加人參，所以培氣之本也，或更加萸肉，所以防氣之渙也?！痹偌訌堉倬肮鹬Ω什轀珳仃?yáng)復(fù)脈，兩方合用，相得益彰，共奏益氣溫陽(yáng)復(fù)脈之功。藥味雖少，力專而效宏，臨證之時(shí)每收良效，且無(wú)毒副作用，值得推廣。

[1] 陳國(guó)偉，鄭宗鄂.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1995:496.

[2] 沈紹功，王承德，閻希軍.中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范[M].北京:北京出版社，2001:7-10.