王國(guó)強(qiáng)

河南通許縣人民醫(yī)院麻醉科 通許 475400

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采用一定的措施,防止神經(jīng)中樞敏化,減少或消除傷害引起的疼痛,芬太尼為合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用,闌尾炎切口雖小,但術(shù)后疼痛仍存在,并且硬膜外阻滯行闌尾切除術(shù)中,牽拉或處理闌尾時(shí)病人常訴胸口疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等牽拉反應(yīng)。本觀察擬采用術(shù)前及術(shù)畢分別給予芬太尼硬膜外鎮(zhèn)痛,評(píng)價(jià)芬太尼超前鎮(zhèn)痛效果及復(fù)合局麻藥在硬膜外阻滯下用于闌尾切除術(shù)的麻醉效果和可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇ASA病情分級(jí)Ⅰ ～Ⅱ級(jí),年齡 18～45歲,擬行闌尾切除患者 100例,其中男 58例,女 42例。隨機(jī)分為 2組,超前鎮(zhèn)痛組(Ⅰ組)和術(shù)后鎮(zhèn)痛組(Ⅱ組)。

1.2 方法 患者入室后連續(xù)監(jiān)測(cè) HR、BP、ECG和 SPO2。硬膜外穿刺選擇 T11～12間隙,穿刺成功后,頭端置管 4cm。首先注入 2.0%利多卡因 3mL為試驗(yàn)量,觀察 5min無(wú)全脊麻征后,Ⅰ組追加 1%利多卡因與 0.5%羅哌卡因混合液 11mL并加入芬太尼 0.06mg(1.2m L),Ⅱ組追加 1%利多卡因與 0.5%羅哌卡因混合液 11mL并加入生理鹽水 1.2mL,在手術(shù)結(jié)束時(shí)硬膜外推注芬太尼 0.06mg。

1.3 觀察項(xiàng)目 采用針刺法,測(cè)定痛覺消失平面。硬膜外給藥 30m in內(nèi),測(cè)定感覺阻滯平面 1次/2min。記錄感覺阻滯平面達(dá) T8(設(shè)定為起效時(shí)間)時(shí)間及最高阻滯平面,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(指給藥至切口開始疼痛時(shí)間),術(shù)中鎮(zhèn)痛效果,術(shù)中胃區(qū)不適、惡心、嘔吐以及心率減慢,血壓下降等牽拉反應(yīng)的發(fā)生。當(dāng) SBP＜90mmHg或較基礎(chǔ)值下降 30%時(shí)靜注麻黃堿(10mg/次);SPO2＜94%時(shí)吸氧;HR＜60次/min并影響血液動(dòng)力學(xué)時(shí)靜注阿托品(0.5mg/次);出現(xiàn)惡心,嘔吐時(shí)靜注氟哌利多(3mg/次)。鎮(zhèn)痛效果采用 VAS法評(píng)分,O為無(wú)痛,10為無(wú)法忍受的劇痛,于手術(shù)后 2、4、8、24h對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2組間患者年齡、性別、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與Ⅱ組比較,Ⅰ組起效時(shí)間縮短,鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)(P＜0.05);Ⅰ組最高感覺阻滯平面平均高出Ⅱ組 2個(gè)節(jié)段;術(shù)后 2、4、8、24hⅠ 組疼痛評(píng)分明顯低于Ⅱ 組(P＜0.05);Ⅰ組術(shù)中出現(xiàn)胃區(qū)疼痛、惡心、心率減慢等牽拉反應(yīng)明顯低于Ⅱ組,術(shù)中輔助藥物的應(yīng)用也明顯低于Ⅱ組(P＜0.05),見表 1、2。

表1 2組患者麻醉效果比較 (±s)

表1 2組患者麻醉效果比較 (±s)

組別 n 起效時(shí)間(m in) 最高感覺阻滯平面 鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(h)胃區(qū)不適惡心(例) 心率減慢(例)Ⅰ組 50 5.6±1.2 T5(4-7) 3.55±0.61 4 1Ⅱ組 50 11.5±3.3 T7(5-8) 2.03±0.46 45 22

表2 2組患者各時(shí)點(diǎn)的疼痛評(píng)分

3 討論

芬太尼為人工合成的苯基哌啶類麻醉性鎮(zhèn)痛藥,通過(guò)激動(dòng)阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。芬太尼屬于強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥,鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的 80～100倍。本組病例均用芬太尼,術(shù)后均未用鎮(zhèn)痛藥,但術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ⅰ組疼痛評(píng)分明顯低于Ⅱ組,提示芬太尼于手術(shù)中切割前使用比術(shù)后使用鎮(zhèn)痛效果好,給藥時(shí)間不同產(chǎn)生不同的鎮(zhèn)痛效果,這可能與疼痛的調(diào)節(jié)有關(guān)[1]。疼痛無(wú)法傳導(dǎo)的原因可能是因?yàn)橥挥|后電位太小無(wú)法使細(xì)胞去極化達(dá)到閾值而產(chǎn)生動(dòng)作電位,突觸后電位達(dá)到正常但動(dòng)作電位的閾值增高也不能產(chǎn)生動(dòng)作電位,腦內(nèi)、脊髓后角和脊髓內(nèi)部都存在有阿片受體,當(dāng)受到刺激時(shí),這些突觸前、后的阿片受體使脊髓后角神經(jīng)細(xì)胞膜超極化,達(dá)到減少中樞神經(jīng)敏化的目的。芬太尼是阿片受體激動(dòng)劑,可激動(dòng)脊髓后角,脊髓內(nèi)等不同部位的阿片受體,在切割之間使用能抑制術(shù)中的神經(jīng)中樞敏化,使術(shù)后疼痛減輕。

闌尾炎為最常見的多需手術(shù)治療的急腹癥。一般用麥?zhǔn)锨锌?通常選 T11～12或 T12～L1硬膜外阻滯麻醉。支配切口區(qū)域及闌尾的感覺神經(jīng)進(jìn)入 T10～L1脊髓,故切皮及切除闌尾時(shí)無(wú)疼痛,但牽拉闌尾系膜時(shí)病人常有胃部疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至出現(xiàn)心率減慢,血壓下降等牽拉反應(yīng),是因?yàn)榻Y(jié)腸左曲以上胃腸道的交感神經(jīng)由內(nèi)臟大神經(jīng)支配,進(jìn)入 T4～T10神經(jīng)節(jié),故阻滯平面超過(guò) T4時(shí),腸系膜的牽拉反應(yīng)才可能消失[2]。但靠高劑量的局麻藥造成高平面的麻醉來(lái)抑制牽拉反應(yīng)顯然是不安全的,也是不可取的。有資料報(bào)道[3]:芬太尼復(fù)合布比卡因、利多卡因用于臂叢神經(jīng)阻滯可加快阻滯起效,延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間。芬太尼可延長(zhǎng)利多卡因硬膜外麻醉作用時(shí)間和增強(qiáng)抗?fàn)坷磻?yīng)能力[4],提示芬太尼復(fù)合局庥藥可強(qiáng)化周圍神經(jīng)阻滯或硬膜外麻醉作用。本觀察結(jié)果顯示芬太尼 0.06mg加入 1%利多卡因與 0.5%羅哌卡因混合液中用于硬膜外神經(jīng)阻滯后,感覺阻滯平面達(dá)T8時(shí)間縮短近 2倍,鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)近 2倍,感覺阻滯平面升高 2個(gè)節(jié)段,術(shù)中牽拉反應(yīng)明顯減少,且無(wú)明顯不良反應(yīng)。從而有效地解決了闌尾切除術(shù)中,牽拉和處理闌尾時(shí),病人胃區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、鼓腸,甚至出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等牽拉反應(yīng)的發(fā)生。

總之,硬膜外阻滯時(shí)局麻藥復(fù)合小劑量芬太尼(0.06mg)超前鎮(zhèn)痛用于闌尾切除術(shù),是一種安全有效的鎮(zhèn)痛措施,既能減輕術(shù)后疼痛,又能增強(qiáng)麻醉效果及減少牽拉反應(yīng)發(fā)生,具有一定的實(shí)用性和可行性。

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