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        再看傷寒論四逆散證(318)條

        2010-04-08 21:09:51王叢紅,袁堂賓,蘇琛
        環(huán)球中醫(yī)藥 2010年2期
        關(guān)鍵詞:水飲仲景少陰

        《傷寒論》318條云:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”。因?yàn)橹倬霸谡撌鲋靼Y的時(shí)候僅僅給出了一個(gè)四逆,而真正到了臨床,僅憑這一個(gè)四逆就可以辨證為四逆散證也是不可能的,因此,對本條的機(jī)理的闡釋就產(chǎn)生了很多分歧,從而使本條成為《傷寒論》諸多疑案之一。

        1 諸家觀點(diǎn)

        對于本條的認(rèn)識,可謂見解頗多,但總結(jié)起來,基本可以分成以下幾種:

        成無幾、方有執(zhí)、柯韻伯、程知等,他們認(rèn)為本條的四逆,原因是熱導(dǎo)致的,也就是持熱厥的觀點(diǎn),他們認(rèn)為是因?yàn)闊嵝皟?nèi)陷導(dǎo)致陰陽氣不相順接而致的厥逆,用四逆湯以散入陰之熱邪,持此觀點(diǎn)者,也占多數(shù)。張志聰、黃元御等,他們認(rèn)為本條之四逆是由于土氣郁結(jié)不舒所致,而四逆散的作用是散邪達(dá)郁使陽氣布達(dá)四肢。吳人駒則認(rèn)為本條四逆之機(jī)在于表氣不得舒發(fā),里氣不得通調(diào)而致,因此用“四逆散之柴胡以條達(dá),而厥逆因于在表不得舒發(fā)也;枳實(shí)用以寬中,而厥逆因于在里不得通調(diào)也;芍藥、甘草以和里,而厥逆必因里之不得其和也”。張錫駒、吳謙等認(rèn)為陽氣內(nèi)郁不得外達(dá)而生四逆,用四逆散舒暢其陽氣則四逆可除,與張志聰、黃元御等得觀點(diǎn)大同小異。尤在涇認(rèn)為這個(gè)四逆是由于太陽受寒邪之后,未郁為熱便入少陰,而致陰樞為邪所居而致陰陽氣不能順接而生四逆。還有一種觀點(diǎn)就是認(rèn)為是由于陽氣不足,不能溫養(yǎng)四肢而致四逆,持此觀點(diǎn)的主要有錢天來、舒馳遠(yuǎn)等。

        綜上可見,諸家觀點(diǎn)大體可分為兩種:一是氣郁陽遏不得伸達(dá)者,此為大多醫(yī)家之觀點(diǎn);二是陽虛失于溫煦者。當(dāng)代醫(yī)家也有認(rèn)為本條陽虛氣郁并存者。對本條的認(rèn)識,筆者認(rèn)為當(dāng)屬本條的根本原因在于水飲內(nèi)停,如果果真是厥深熱亦深的陽郁不達(dá)的話,溫?zé)崴幩坪醪粦?yīng)在所用之范圍,而在本條或然證的加減用藥加的都是溫?zé)崴?,似乎就有點(diǎn)說不過去。

        2 癥狀分析

        仲景對本條的主癥只給出了四逆,其它皆為或然癥。而在日本康平本傷寒論對本條的描述是這樣的:“少陰病,或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,回逆散主之”,“四逆”是寫在少陰病旁邊的夾注。那么姑且先不看四逆,先分析一下或然癥:

        2.1 咳

        根據(jù)《傷寒論》所述,咳嗽的原因以水氣犯肺所致為主[1]。本條咳嗽的機(jī)理也是由于陽虛而水氣不化,水寒之氣停滯于內(nèi),上逆犯肺則咳,如果下行,還有可能下利。如果出現(xiàn)了四逆,又出現(xiàn)了咳嗽,仲景則在四逆散的基礎(chǔ)上加了干姜、五味子兩藥。正如日本醫(yī)家森立之在《傷寒論考注》中所說的:水寒散漫,犯肺則脹,所以為咳也,辛姜散寒,酸味收脹,所以加二物也…下利者,水寒下流也,與上走肺為咳同理,故云并主下利也[2]。

        2.2 悸

        悸在《傷寒論》中有三:心悸、心下悸、臍下悸。心悸的原因可有因虛所致,亦有水飲上凌所致;心下悸、臍下悸則都是由于水飲所致.此悸與四逆同見,與356條厥而心下悸的機(jī)理是一樣的,都是因?yàn)殛柼摬换?,水飲?nèi)停而致,所以加桂枝來溫陽通脈,化氣行水,從而水飲之上逆可除,這也就是桂枝可以除逆氣的機(jī)理所在。

        2.3 小便不利

        對小便不利辨治,仲景主要分為津液耗損,化源不足者、水濕內(nèi)停、氣化不利等幾種,在本條的加減中,仲景加了茯苓以利水飲,可見此小便不利是因水飲內(nèi)停所致。

        2.4 腹中痛

        水飲導(dǎo)致的腹中痛,是因?yàn)楹嬜铚鈾C(jī)所致,所以仲景加附子一枚以散寒飲。對于附子散寒飲的問題,先來看一下小青龍湯的或然癥,噎者加附子,其中的道理是一樣的,在辨脈法中對噎的形成是這樣描述的:水得寒氣,冷即相搏,其人即噎,也就是寒水相搏,在小青龍湯的基礎(chǔ)上加附子一枚來治療,寒飲一散,則噎自除。這里的腹中痛則是在四逆散的基礎(chǔ)上加了附子,目的也是為了溫散相搏之水寒,寒飲一散,腹痛的原因也就沒有了,自然也就解除了。

        2.5 泄利下重

        內(nèi)停之水飲下走于腸則下利,這里加了薤白,其意亦在通陽,正如錢潢在《傷寒溯源集》中所說:“用薤白通行陽氣,即白通湯用蔥白之意也”。

        通過對或然癥的分析,我們可以看出來,這么多或然癥的產(chǎn)生都是圍繞著水飲內(nèi)停而生,那么主癥的四逆,也就不解自明了。水飲內(nèi)停,阻遏陽氣不能達(dá)于四肢所致。出現(xiàn)了什么樣的或然癥,就加相對來說最為合適的藥物,這也是仲景辨證論治的精華所在.

        3 四逆散方藥分析

        既然是水飲所作,那么四逆散中可有治療水飲之藥物? 四逆散的組成只有四味藥:柴胡、枳實(shí)、芍藥、甘草。考察這四味藥,要從當(dāng)時(shí)的時(shí)代來看,《神農(nóng)本草經(jīng)》和《名醫(yī)別錄》是距傷寒論的成書年代較近的兩本本草學(xué)專著,可以說張仲景的用藥思路與之不遠(yuǎn)。在兩書的記載中,柴胡可以除大腸停積水脹;芍藥可以去水氣,利膀胱;枳實(shí)可以逐停水。除甘草外,方中三藥皆有除水之功,并且利水之力很大。可見本方本為治療水飲而設(shè)。

        隨著時(shí)代的發(fā)展,本方的應(yīng)用也逐漸擴(kuò)展,凡是由于肝氣郁結(jié)為主因引起的病變都可以用本方加減[3],并且取代治療水飲,成為主流。久而久之,本方的本意被掩蓋,擴(kuò)展應(yīng)用反倒成了本方的方義,四逆散治療肝氣郁結(jié)成了約定俗成的本始功效,于是從治療肝氣郁結(jié)的角度出發(fā)去理解381條,于是就出現(xiàn)了諸多不符合仲景時(shí)代的看法。

        [1]王琦.傷寒論研究[M].廣東高等教育出版社,1982: 275.

        [2]森立之.傷寒論考注(下)[M].北京:學(xué)苑出版社,2001:121.

        [3]于幫國,薛廣成, 王艷茹.淺談四逆散證及臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥信息,1999,(3):42.

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