侯小燕

經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)(PICC)，從20世紀(jì)90年代開始引進(jìn)我國，因其創(chuàng)傷少、并發(fā)癥少、無生命危險(xiǎn)、靜脈穿刺成功率高，且留置時(shí)間較長等優(yōu)點(diǎn)［1］，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。而PICC導(dǎo)管使用壽命的長短與護(hù)理人員對其并發(fā)癥的認(rèn)識與正確處理密切相關(guān)。本文將我科近三年開展此項(xiàng)技術(shù)(126例置管病人)所出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥，進(jìn)行原因分析，并提出護(hù)理對策。總結(jié)如下。

1 臨床資料

2007年1月至2009年12月，我科住院患者接受PICC置管126例，其中男72例，女54例;年齡32～85歲;均選用肘前外周靜脈(貴要靜脈為首選，頭靜脈，肘正中靜脈)行PICC置管術(shù)。插入方法:備齊用物，選擇穿刺點(diǎn)，擺好體位(患者上臂與同側(cè)身體成90°)，測量定位:(1)上腔靜脈:自穿刺點(diǎn)開始沿靜脈走行至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間;(2)鎖骨下靜脈:自穿刺點(diǎn)沿靜脈走行至胸骨切跡再減去2cm;總長約40～44cm)，消毒后穿刺置管，置管后常規(guī)行X線片檢查，以確定PICC導(dǎo)管尖端位置達(dá)到上腔靜脈或鎖骨下靜脈。126例中出現(xiàn)靜脈炎13例，導(dǎo)管定位不良2例，導(dǎo)管阻塞5例，送管困難3例，突發(fā)性心率不齊3例，穿刺點(diǎn)周圍滲血7例，導(dǎo)管脫出1例，置管側(cè)上肢腫脹3例，導(dǎo)管遠(yuǎn)端滲液1例。125例X線片照顯示PICC導(dǎo)管尖端位置達(dá)到上腔靜脈或鎖骨下靜脈。126例中留置導(dǎo)管時(shí)間最短18 h(因病情危重、血管條件差而選用頭靜脈為穿刺點(diǎn)，結(jié)果導(dǎo)管送入約18cm處，經(jīng)相關(guān)處理后，仍無法送入導(dǎo)管，于置管18 h后拔管)，最長1年，其中6例仍在繼續(xù)使用中。

2 護(hù)理

2.1 本組穿刺點(diǎn)滲血7例 其中2例因當(dāng)日臥于穿刺側(cè)，使上臂受壓而發(fā)生滲血;l例為肝病患者，凝血機(jī)制不正常;3例因置管次日過渡活動置管側(cè)肢體所致，1例為穿刺點(diǎn)位置不好，在活動較多處，皮膚穿刺點(diǎn)于血管穿刺點(diǎn)過近。預(yù)防及處理方法:給予局部彈性繃帶包扎，壓迫止血15～30min;選擇肘關(guān)節(jié)下兩橫指位置進(jìn)針，導(dǎo)管在皮下走一小段再進(jìn)血管最佳。24 h內(nèi)限制置管側(cè)肢體過度活動，避免臥于穿刺側(cè);穿刺前評估患者，了解患者的凝血機(jī)制情況，有無心血管病史、用藥史。

2.2 心率失常3例 原因與置管過程中導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈叢及患者的體位有關(guān)。預(yù)防的方法是準(zhǔn)確測量靜脈的長度，置管過程中及時(shí)聽取患者主訴，并行X線片檢查，如因?qū)Ч苤萌肷疃冗^長，可退出導(dǎo)管少許，癥狀即可消失。

2.3 送管困難3例 原因?yàn)檫x擇的血管細(xì)小、血管的靜脈瓣較多，置管過程中發(fā)生血管痙攣，導(dǎo)致導(dǎo)管難以送入，若選擇頭靜脈穿刺置管，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈時(shí)，易出現(xiàn)導(dǎo)管異位或送管困難。處理方法為盡量選擇粗直、靜脈瓣較少、彈性較好的血管進(jìn)行穿刺，一般不在頭靜脈處穿刺。當(dāng)操作過程中出現(xiàn)送管困難，發(fā)生血管痙攣時(shí)，應(yīng)暫停片刻，適當(dāng)調(diào)整體位，再行送管，血管痙攣不能緩解者，可給予按血管走行熱敷15min后，再一邊送管一邊向?qū)Ч軆?nèi)推進(jìn)0.9%氯化鈉溶液，潤滑導(dǎo)管和導(dǎo)絲，多能將導(dǎo)管順利送入。

2.4 導(dǎo)管頭部定位不良2例 均為導(dǎo)管上行進(jìn)入頸外靜脈。原因?yàn)椴僮鲿r(shí)患者體位擺放不當(dāng)，患者血管異位，出現(xiàn)此種情況多為頭靜脈穿刺。處理方法是避免頭靜脈穿刺，擺好患者體位再進(jìn)行穿刺。本組1例在導(dǎo)管送入約25～30cm時(shí)訴頸部異物感，查看患者見頸外靜脈稍怒張，隨退出導(dǎo)管少許重新送管同時(shí)囑患者低頭使下頜向穿刺側(cè)貼近鎖骨。預(yù)防導(dǎo)管誤入頸外靜脈的方法是當(dāng)導(dǎo)管送入至腋窩時(shí)囑患者將頭側(cè)向正在穿刺的肢體，使下巴盡量貼近肩部，多能避免上行進(jìn)入頸外靜脈。

2.5 機(jī)械性靜脈炎7例 可能因穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜和對異物反應(yīng)敏感有關(guān)。其中1例置管時(shí)送管不暢，反復(fù)送管3次，置管后第2天出現(xiàn)靜脈炎。處理方法是囑患者抬高手臂;避免激烈運(yùn)動;局部給予金黃散調(diào)蜂蜜外敷;3～5 d后癥狀均消失;穿刺前選擇合適的導(dǎo)管材料和型號，在保證治療要求的同時(shí)選型號最小、最細(xì)的導(dǎo)管為宜，穿刺者熟練掌握穿刺技術(shù)，送管中動作輕柔，盡量勻速送入，并妥善固定導(dǎo)管，可減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［2，3］。

2.6 穿刺點(diǎn)感染6例 局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫硬結(jié)、流膿，范圍2cm以內(nèi)。本組出現(xiàn)穿刺點(diǎn)皮膚紅腫硬結(jié)6例，可見少量膿液。原因換藥時(shí)穿刺點(diǎn)未用紗布覆蓋，直接用貼膜固定和患者出汗多、貼膜透氣性差所致。處理方法是每日換藥，嚴(yán)格無菌操作，用碘伏棉球外敷穿刺點(diǎn)后加蓋無菌敷貼，2～3 d后癥狀消失;指導(dǎo)患者保持穿刺部位的清潔、干燥，可減少局部感染的發(fā)生。

2.7 置管肢體水腫3例 2例因側(cè)臥后肢體受壓、血液回流障礙所致。給予平臥、避免置管側(cè)受壓并抬高上肢，1 d后水腫消失。1例因過度擔(dān)心導(dǎo)管斷裂體內(nèi)而制動所致。給予心理護(hù)理，解除患者思想顧慮。正確指導(dǎo)置管上肢活動并抬高患肢3 d后水腫消失。

2.8 導(dǎo)管遠(yuǎn)端滲液 本組1例發(fā)生在靠近連接器處導(dǎo)管滲液是由于PICC導(dǎo)管壁薄且軟，與連接器處常因患者的手部活動而摩擦接觸及頻繁使用導(dǎo)管所致。處理方法是導(dǎo)管滲液可自滲液處剪去遠(yuǎn)端導(dǎo)管，重新接上連接器和肝素帽后繼續(xù)使用。為防止導(dǎo)管滲液的發(fā)生，輸液時(shí)避免折曲導(dǎo)管，妥善固定，減少摩擦。

2.9 導(dǎo)管阻塞5例 原因是維護(hù)不當(dāng)，藥物沉淀，脂類堵塞，高凝狀態(tài)所致。處理方法是嚴(yán)禁輸注有配伍禁忌的藥物，輸注血、血制品或脂肪乳等粘滯性藥物后，必須立即沖管;并掌握正確的導(dǎo)管沖洗方法:每次輸液前用0.9%氯化鈉溶液5ml沖管，輸液結(jié)束后0.9%氯化鈉溶液10ml正壓脈沖式封管，最后2～3ml緩慢靜脈推注，邊推邊退針。治療間歇期需2～3 d通管1次。同時(shí)安排好液體輸注順序:先輸分子顆粒較大、較粘稠的液體，后輸其他液體。導(dǎo)管點(diǎn)滴不暢時(shí)，先檢查導(dǎo)管是否折曲、體位壓迫等，排除其他情況后，用0.9%氯化鈉溶液沖管，阻塞無法緩解時(shí)用5000 U/ml尿激酶注入1ml，保留20min，回抽后立即用20ml 0.9%氯化鈉溶液沖管［4］。經(jīng)上述處理后排除4例，不能再通1例，作拔管處理。

2.10 導(dǎo)管脫出1例 主因?qū)Ч芄潭ú划?dāng)，肢體活動過度所致。處理的方法是留在體外的導(dǎo)管應(yīng)呈“S”型固定，“S”型導(dǎo)管上下各用一條橫型紙膠、中間用一條交叉型紙膠固定。每次換藥應(yīng)專人負(fù)責(zé)，換藥前檢查導(dǎo)管的位置、長度，換藥時(shí)切忌將導(dǎo)管帶出體外，體外導(dǎo)管應(yīng)完全覆蓋在敷料下。同時(shí)告知患者做好導(dǎo)管的維護(hù)工作，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知護(hù)士，采取正確的糾正措施。

3 討論

通過126例置管的體會表明:在規(guī)范操作與護(hù)理的同時(shí)進(jìn)行有效的健康教育及出院指導(dǎo)能預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生率。需要強(qiáng)調(diào)健康教育應(yīng)貫穿于置管前后護(hù)理的整個(gè)過程。對很多帶管出院的患者，健康教育和出院指導(dǎo)尤為重要。護(hù)士應(yīng)告知患者長期帶管的重要性及具體的注意事項(xiàng)，穿刺點(diǎn)局部應(yīng)保持清潔干燥，不要擅自撕下貼膜;并教會家屬按時(shí)換藥、定期脈沖式?jīng)_管等技術(shù);若穿刺點(diǎn)局部有紅腫、疼痛、滲出等異常情況及時(shí)來醫(yī)院處理。只有這樣才能夠延長PICC導(dǎo)管的使用壽命，降低非計(jì)劃性拔管率。

1 袁會平.PICC與鎖骨下靜脈置管在腫瘤患者化療中的應(yīng)用效果比較.河北醫(yī)藥，2009，31:3159-3160.

2 陳小紅，駱惠玉，孫陳芬.惡性腫瘤患者應(yīng)用PICC和CVC置管的臨床觀察與護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理雜志，2001，7:4-5.

3 傅建民，部永，沈書英.腹部腫瘤圍手術(shù)期試用PICC導(dǎo)管胃腸外營養(yǎng)研究.中華腫瘤雜志，1999，1:35-37.

4 王迎紅，馮愛萍，樊變蘭.腫瘤病人PICC管常見并發(fā)癥預(yù)防對策初探.中國護(hù)理研究，2007，7:1934-1935.