杜芳 黨玉連 謝麗

（鄖陽醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 十堰442000）

近年來，由于車禍傷導(dǎo)致的腦外傷、頜面部骨折傷、胸部外傷以及眼部外傷手術(shù)，可以說是屢見不鮮了。但集上述外傷于一身的手術(shù)較少見。我院2010年4月11日為1例患者成功實(shí)施了復(fù)雜性全面部骨折開放復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)（RIF），且取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者，男，34歲。因“頭部外傷后意識(shí)障礙20余小時(shí)”入院?；颊邆罅⒓此屯?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，門診給予頭顱CT檢查示：前顱窩骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血。胸部CT示：肺挫傷。給予清創(chuàng)縫合，糾正休克治療。因呼吸困難，有誤吸，給予氣管插管。后隨即轉(zhuǎn)入我院口腔科進(jìn)一步治療?；颊呤軅螅瑴\昏迷，未飲食，持續(xù)導(dǎo)尿。體格檢查：生命體征穩(wěn)定，GCS6分，頭顱外觀正常，雙側(cè)瞳孔2.5mm，光反射正常。經(jīng)神經(jīng)外科、眼科會(huì)診及各輔助檢查后診斷為：（1）重型顱腦損傷：腦挫傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折伴腦脊液漏、頭皮裂傷；（2）肺挫傷伴血胸；（3）雙側(cè)眼眶及雙側(cè)上頜竇壁、雙側(cè)顴弓、雙側(cè)鼻骨及鼻中隔多發(fā)粉碎性骨折，斷端錯(cuò)位重疊；（4）雙側(cè)顴上頜骨多發(fā)骨折；（5）下頜骨骨折；（6）雙側(cè)蝶骨及翼板多發(fā)骨折；（7）面部皮膚撕脫傷；（8）雙眼外傷：視神經(jīng)視網(wǎng)膜挫傷、右眼斜肌損傷。

2 手術(shù)方法

經(jīng)鼻氣管插管靜吸復(fù)合全麻后，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，連接好電刀、吸引器、口腔科專用電鉆并處于功能備用狀態(tài)。采用全冠狀切口加口腔前庭溝切口的方式，以充分暴露眶周、顴骨、顴額縫、顴弓、鼻骨，上下頜骨等的各骨折段；直視下復(fù)位各骨折段，并對(duì)正咬合關(guān)系，骨折部位復(fù)位分別采用多枚微型及小型鈦板系統(tǒng)RIF固定；觀察咬合關(guān)系基本恢復(fù)后，止血、沖洗。物品清點(diǎn)無誤后，切口部位放置引流片，嚴(yán)密縫合切口并加壓包扎。手術(shù)歷時(shí)7h，術(shù)中失血量約760ml、尿量800ml，輸入濃縮紅細(xì)胞4U、代血漿500ml、平衡液2 500ml。術(shù)程順利，無手術(shù)及麻醉不良反應(yīng)。術(shù)后隨訪2～3個(gè)月，頜面部外觀滿意，咬合關(guān)系較術(shù)前明顯改善；所有手術(shù)創(chuàng)口瘢痕隱蔽，鈦板、鈦釘?shù)葓?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定材料穩(wěn)固且無排異反應(yīng)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前訪視 術(shù)前1d至病區(qū)查閱病歷，了解患者病史及各項(xiàng)檢查結(jié)果，并探視核對(duì)患者。由于本病例的特殊性，巡回和器械護(hù)士應(yīng)參加術(shù)前討論會(huì)，以便更加全面了解患者病情及手術(shù)方式，為手術(shù)的順利做好充足準(zhǔn)備。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）手術(shù)間：凈化層流手術(shù)間，保持室溫22～24℃，相對(duì)濕度40%～60%。（2）器械物品：除常規(guī)口腔頜面部骨折手術(shù)器械物品及內(nèi)固定材料外，另需備頭皮夾鉛、骨膜剝離器、鋼絲剪、鹽酸腎上腺素、美蘭、無菌棉簽、無菌繃帶、骨蠟、明膠海綿；（3）儀器設(shè)備：高頻電刀、吸引器、口腔科專用電鉆等。

3.2 手術(shù)配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 按頜面部骨折手術(shù)常規(guī)及醫(yī)師個(gè)人習(xí)慣，妥善調(diào)試并安置好手術(shù)設(shè)備和器械；嚴(yán)格查對(duì)制度，經(jīng)與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師再次核對(duì)患者無誤后，移至手術(shù)床并妥善約束。

3.2.1.2 建立靜脈通道 由于患者手術(shù)部位為面部，因此，靜脈通道的建立應(yīng)選擇下肢粗大靜脈進(jìn)行留置，并接三通，以便麻醉醫(yī)師給藥。

3.2.1.3 手術(shù)體位 患者取去枕仰臥位，肩下墊一軟枕略抬高即可，一側(cè)手臂系好血壓袖帶后，雙上肢用包布緊貼身體固定。擺放體位時(shí)應(yīng)注意保持身體各部處于功能位，各骨隆突處墊軟墊預(yù)防壓瘡，電刀負(fù)極板緊密貼于肌肉豐富、無瘢痕、無皮膚病處，防止消毒液浸濕負(fù)極板或與金屬相接造成患者電灼傷；體位固定好后，雙眼瞼涂抹紅霉素眼膏并用手術(shù)薄膜封貼，外耳道用棉球堵塞，以免消毒液誤入眼、耳，造成不必要的損傷。

3.2.1.4 配合要點(diǎn) 術(shù)前與器械護(hù)士仔細(xì)清點(diǎn)手術(shù)臺(tái)上的所有器械及無菌物品，正確連接電刀、吸引器、專用電鉆。術(shù)中適時(shí)調(diào)節(jié)燈光、溫度、濕度，保證術(shù)中液體通暢，提供洗手護(hù)士所需用物；嚴(yán)密觀察患者生命體征、尿量及各項(xiàng)指標(biāo)變化，且認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。術(shù)后及時(shí)取出肩下軟枕，檢查皮膚的完整性并注意保暖；待患者生命體征穩(wěn)定后與麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師共同護(hù)送患者回監(jiān)護(hù)室并做好交接。

3.2.2 器械護(hù)士配合

3.2.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 通過參加術(shù)前討論會(huì)及了解患者病情，應(yīng)提前復(fù)習(xí)手術(shù)部位解剖和熟悉手術(shù)步驟，充分預(yù)見手術(shù)可能發(fā)生的各種變數(shù)并做好準(zhǔn)備。術(shù)前提前15min洗手與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械、紗布、縫針縫線，將器械按使用先后順序擺放，處于備用狀態(tài)。

3.2.2.2 配合要點(diǎn) （1）配合醫(yī)師常規(guī)消毒鋪巾后妥善固定電刀、吸引器、電鉆；（2）全冠狀切口：用無菌棉簽蘸取美蘭畫一頭皮冠狀切口標(biāo)記，在切口區(qū)用20ml注射器作帽狀腱膜下注入40ml鹽水（含1∶10萬單位鹽酸腎上腺素），后沿畫線切口，切開皮膚、皮下組織、帽狀腱膜，遞頭皮夾鉗，沿切口兩側(cè)分別用頭皮夾夾持及電凝止血。用骨膜剝離器鈍性分離頭皮帽狀腱膜，當(dāng)切開骨膜翻開皮瓣時(shí)，應(yīng)備好骨蠟，以預(yù)防骨膜出血；切開骨膜，將頭皮整個(gè)向下剝離，暴露鼻根部、眶上緣、眶外側(cè)壁、顴上頜骨、顴弓各骨折段；（3）口腔前庭溝切口：沿口腔前庭溝作切口與冠狀切口貫通，此時(shí)可完全暴露眶周、顴骨、顴額縫、顴弓、鼻骨，上下頜骨等的各骨折段；（4）堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定：直視下復(fù)位各骨折段，并對(duì)正咬合關(guān)系，骨折部位復(fù)位分別采用多枚微型及小型鈦板系統(tǒng)固定；（5）術(shù)畢，沖洗、止血且及時(shí)清點(diǎn)縫針、紗布類物品，無誤后嚴(yán)密縫合切口。

[1]邱蔚六.口腔頜面部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：202－203.