丁 嵐 馬英峰

脊髓損傷(SCI)是由于損傷或疾病等因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)或功能損害,導致?lián)p傷水平以下運動、感覺、自主神經(jīng)功能改變的一種臨床綜合征。最常見的原因是由閉合性鈍性外傷引起,通常和脊柱的骨折或錯位有關(guān)。隨著現(xiàn)在交通、建筑業(yè)、采礦等工業(yè)的迅速發(fā)展、各種意外災害等使得外傷性SCI患者日益增多[1]。由于創(chuàng)傷所致的損傷嚴重,造成不同程度的癱瘓,致患者長期臥床,易并發(fā)各種嚴重并發(fā)癥,生活不能自理,給家庭和社會帶來沉重負擔。2004年11月 ～2008年 1月,我科對收治的因外傷致 SCI需康復治療的患者 108例,運用各種康復護理手段,防治并發(fā)癥,最大限度調(diào)動患者的主動性,發(fā)揮其殘存功能,收到了較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者 108例,男 86例,女 22例。年齡最大 75歲,最小 15歲,平均 35～36歲。5例為刀刺傷,103例為交通事故、從高處跌落、高處墜物砸傷等外傷所致。均經(jīng) X線、CT或MR掃描診斷為 SCI。臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓或雙下肢癱瘓,均有尿路感染。36例為頸髓損傷,27例胸髓損傷,45例腰髓損傷。入院方式:108例均為平車送入。1例頸髓、12例胸髓、2腰髓損傷患者因術(shù)后經(jīng)濟困難短時間康復就出院回家,4例頸髓損傷因家庭原因轉(zhuǎn)院治療,其余 89例經(jīng)過系統(tǒng)的康復治療、護理,防治了并發(fā)癥,通過訓練促進肢體功能恢復,減輕了殘疾程度。

1.2 方法

1.2.1 康復小組實施治療及護理 108例患者均進行過急救及手術(shù)治療后轉(zhuǎn)入康復醫(yī)學科進行系統(tǒng)的康復治療。轉(zhuǎn)入后由包括醫(yī)師、運動治療師、物理治療師、作業(yè)治療師、護士等組成的康復治療小組,對患者進行康復功能評定后制定出階段性的康復目標和計劃,有步驟地對患者實施綜合的、系統(tǒng)的康復治療和康復護理,預防和治療各種并發(fā)癥,如早期功能性體位擺放,體位性低血壓的防治,預防皮膚壓瘡、泌尿系感染,進行膀胱功能訓練,防止關(guān)節(jié)攣縮等;做好患者的心理護理及康復教育,進行肢體功能鍛煉,以促進功能恢復,防止繼發(fā)性殘障,發(fā)揮患者的殘存功能,幫助患者從臥床不起到驅(qū)動輪椅外出,或借助支具行走。

1.2.2 心理支持 入院時護士熱情接待,向患者介紹環(huán)境及病友,以消除患者的恐懼感;護士方便患者所需,細心關(guān)照,尤其注意不管患者是怎樣的傷殘,與家屬、照護者互動,幫助患者度過心理危機期,解除疑慮,讓患者感覺他是一個完整的人。護士用樂觀的心態(tài)積極引導,幫助患者改變思維方法和行為方式上的消極態(tài)度,耐心講解生活能力的訓練和運動功能康復訓練的重要性和意義,介紹訓練成功病友。通過對患者的心理支持,?？菩睦磲t(yī)師給予心理干預,幫助患者掌握正確的應對機制,提高患者的自我護理能力和發(fā)揮最大的潛能。

2 康復期護理措施

2.1 體位護理

最早開始的康復護理措施,從患者臥床時即開始介入。肢體的正確體位,有助于預防關(guān)節(jié)的攣縮和壓瘡,抑制痙攣的發(fā)生[1]。給 SCI患者翻身時需軸式翻身,防止出現(xiàn)脊柱扭轉(zhuǎn),頸髓損傷患者必須使用頸托。(1)仰臥位。肘略屈,上肢肩關(guān)節(jié)處于外展位,肩下墊枕,手中立位,腕關(guān)節(jié)背伸,雙下肢屈膝,雙足使用腳部固定鞋保持中立位,防止足下垂,兩腿外展,雙膝之間放一軟枕,防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收畸形。(2)側(cè)臥位。身體后傾 30°～60°,上側(cè)下肢屈髖屈膝,呈邁步狀;下側(cè)下肢微屈,雙足使用腳部固定鞋使踝關(guān)節(jié)背屈 90°[2]。使用腳部固定鞋時,要在 2h內(nèi)定時打開固定帶 10～15min,防止出現(xiàn)壓瘡。

2.2 體位性低血壓的預防

SCI患者由于癱瘓,下肢的血管失去了骨骼肌的擠壓作用,造成血液在下肢淤積,回心血量減少;長期臥床造成心臟低做功狀態(tài),導致心肌收縮力不斷下降,坐起或站立訓練時易產(chǎn)生體位性低血壓。護士在患者入院后病情允許時盡早地讓患者從平臥位轉(zhuǎn)向半臥位或坐位。入院當天將患者床頭抬高10°～15°,如無頭暈、惡心等不適癥狀,3～4d再逐漸抬高床頭 10°～15°,循序漸進至 90°坐立位活動、進食等。必要時可使用腰圍,增加腹壓,或用彈力繃帶包扎下肢,改善靜脈回流,增加回心血量[3]。頸髓損傷者早期抬高床頭時,也必須使用頸托。

2.3 皮膚護理

SCI后,損傷平面以下的皮膚失去了正常的神經(jīng)支配,對壓力的耐受力降低,一旦某處皮膚受壓過久,容易發(fā)生壓瘡[4]。而護士要指導SCI患者在康復訓練及日?；顒又袑W會采取各種減壓措施,避免身體局部長時間受壓。護士及照顧者要定時為臥床的 SCI患者翻身拍背,變換體位。保持皮膚的清潔與干燥,經(jīng)常更換內(nèi)衣,對骨隆突出處要使用軟枕、海綿墊等;坐輪椅時要使用海綿墊,經(jīng)常自己撐起身體或定時傾斜上身,讓臀部離開椅面,以每隔 1h做 1次為好;要注意預防壓瘡,經(jīng)常檢查皮膚有無變紅破壞,教會 SCI患者使用長柄鏡子自我檢查皮膚的方法;佩戴支具時,在摩擦部位使用棉墊,定時檢查,及時處理。

2.4 膀胱功能的護理

SCI后引起的排尿障礙是神經(jīng)性膀胱的主要臨床表現(xiàn),多為尿潴留或尿失禁等癥狀,極易造成泌尿系感染,而采取有效的康復護理措施,解決膀胱功能失調(diào)問題,是預防SCI并發(fā)泌尿系統(tǒng)感染的關(guān)鍵;SCI患者神經(jīng)性膀胱治療的最終目的是盡早地建立自主性排尿節(jié)律,少施行或不施行導尿,免除隨身攜帶尿袋帶來的不便,盡可能提高患者的生活質(zhì)量。我科一般通過留置導尿、間歇導尿、壓迫膀胱、一次性導尿等幾種護理措施解決排尿障礙。

2.4.1 留置導尿的護理 SCI患者早期留置雙腔式氣囊導尿管,患者入院當日即實施定時夾放尿管,夾管時間由1～4h循序漸進,輸液時每 2h放尿 1次,不輸液時每 3～4h放尿 1次,每次放尿 5～10min。膀胱內(nèi)沉淀物多時用 0.9%鹽水250ml每天沖洗膀胱 1次,尿液清亮即停止,鼓勵患者多飲水,每天不少于 2500ml,也可達到?jīng)_洗膀胱的目的,1周左右觀察夾管時間,測定殘余尿量及膀胱壓力后,決定是否拔出尿管,實施清潔式間歇導尿。

2.4.2 膀胱充盈訓練 指導SCI患者定時飲水,限制飲水入量,每天總量 1800～2000ml,每小時飲水 1次,每次不超過100～125ml,不要一次大量飲水,睡前不再飲水;護士要為患者制定飲水表,告知詳細的飲水方法,指導患者認真落實。經(jīng)常根據(jù)患者每次尿量(最好在 400～500ml)及每日總尿量進行反饋,指導正確的方法,養(yǎng)成定時排尿習慣,保證膀胱訓練適時進行。

2.4.3 間歇式導尿 間歇式導尿需采用定時導尿的方法,使膀胱周期性擴張與排空,接近正常的生理狀態(tài),利于膀胱功能的恢復[3]。目前認為,間歇式導尿比保留導尿感染的機會少,簡單易行、成本低、清洗得當,也可有效預防感染,防止采用加壓排尿引起的腎積水及腎功能不全[4]。具體方法是:先測定膀胱容量、殘余尿量、膀胱壓力后確定間歇導尿的次數(shù),一般每天 4～6次。導尿前給予膀胱刺激,如反復輕叩恥骨聯(lián)合上部、摩擦大腿內(nèi)側(cè)、牽拉陰毛、擠壓陰莖龜頭(或陰唇)等方式,達到產(chǎn)生排尿反射;誘導自行排尿后,立即使用一次性F10～12號導尿管進行清潔導尿,導尿末期時護士指導患者自行用雙手按壓下腹部,用力均勻,由輕而重,向前下方擠壓膀胱,待尿不再外流時,左手放在右手背上加壓排尿,松手再加壓,反復多次,力求排盡尿液,拔出導尿管并記錄尿量。

自主排尿后如測殘余尿量 50～100ml,可減少導尿次數(shù),睡前及晨起后導尿 1次,或停止導尿。護士要同時指導患者嚴格按照制定的飲水表進行飲水,配合間歇導尿才能成功地建立自主排尿。

2.5 痙攣的預防及護理

SCI患者外傷后由初期的弛緩性癱瘓,相繼轉(zhuǎn)變?yōu)榀d攣性癱瘓或持續(xù)為弛緩性癱瘓。護士在護理患者時要注意預防、發(fā)現(xiàn)并去除痙攣加重的因素,盡早進行正確的抗痙攣體位擺放,減輕痙攣發(fā)作;避免出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥;防止泌尿系感染,避免出現(xiàn)膀胱直腸充盈;防止痔瘡形成;根據(jù)外界氣溫變化增減衣服,穿寬大柔軟、舒適的衣服及鞋襪;引導患者保持良好情緒,去除造成精神緊張的因素;早期抬高床頭,用起立床進行站立訓練;痙攣嚴重時可遵醫(yī)囑使用藥物治療。

2.6 肢體功能鍛煉

預防失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期床上活動,以保持關(guān)節(jié)活動度;癱瘓肢體保持關(guān)節(jié)功能位,防止關(guān)節(jié)屈曲、過伸或外展;增強耐力訓練,上舉啞鈴、彈簧拉力器等。定時進行全身所有關(guān)節(jié)的全范圍被動活動,順序是先大關(guān)節(jié),再小關(guān)節(jié),保證每個關(guān)節(jié)活動 3～5次,每次 15min,每天 2～3次,并指導照顧者學習活動方法,增加活動次數(shù),同時還可以預防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

2.7 心理護理

SCI常導致不同程度的終生殘疾,所致的心理障礙也是多樣的?；颊咴谧≡簳r雖然能得到醫(yī)護人員的關(guān)懷和照顧,但因嚴重的功能障礙使患者重返家庭和社會發(fā)生困難,喪失一定參加社會活動的能力,逐漸變得孤獨,與社會隔絕,覺得自己是一個多余的人。護士對患者要給予支持性的心理護理,鼓勵患者建立信心,挖掘自己的潛能,積極參加康復訓練[5]。從入院開始便要鼓勵患者進行一些生活自理能力的嘗試,如翻身、進餐、梳頭、更衣、寫字、扶助床欄坐起等動作,一個動作逐步、反復練習,并讓患者知道這需要長期堅持不懈地努力。一旦患者自覺稍有進步時,心理將會得到巨大的鼓舞。并通過系統(tǒng)的功能訓練、康復工程取得成功代償和替代,達到生活自理,改變行動方式,擴大生活活動的范圍,建立自信,逐漸地參與家庭和社會活動。

護士在護理SCI患者的同時還要關(guān)注患者家屬的心理反應,爭取得到患者家屬、親友及社會的支持,幫助患者樹立生活的信心和勇氣,以達到身心全面康復的目的[6]。

2.8 康復教育

許多SCI患者需要長期使用輪椅代步及存在二便功能障礙等。如果患者及家屬缺乏必要的護理知識,出院回家后的護理工作便成了一個問題。住院期間護士要對患者、家屬及陪護進行健康宣教,教會他們具體的護理措施,包括癱瘓肢體的功能訓練;排尿、排便的護理;膀胱訓練[7];皮膚的護理,預防壓瘡等各種并發(fā)癥。在教育指導時還要注意患者及家屬對護士給予的教育是否能接受,要根據(jù)具體情況,因人施教,使患者及家屬易于掌握。住院后期,逐漸將一些康復護理技術(shù),如間歇導尿、輪椅轉(zhuǎn)移、輔助支具使用方法等交給患者及家屬,在實施的過程中護士給予具體的指導和糾正,從而使他們掌握正確的護理方法?？祻妥o理提倡發(fā)揮患者的自理能力,并不是把護理工作推給患者和家屬去做,護士應起到指導、教育和促進健康的作用。

3 效 果

經(jīng)過康復護理介入后,31例頸髓損傷患者有 19例仍臥床,生活完全不能自理,但在家人的照料下可坐輪椅外出;3例可使用輔助支具站立行走;9例可獨立行走,生活完全自理。胸、腰髓損傷患者 48例出院時可自行驅(qū)動輪椅,10例生活完全自理,恢復正常行走。65例轉(zhuǎn)入患者均在 1周內(nèi)拔出留置導尿管,尿路感染得到控制或治愈。31例尿失禁者經(jīng)膀胱訓練后建立自主排尿;23例掌握間歇式導尿法,學會了自我管理,19例患者家屬掌握間歇式導尿法。所有患者均掌握自行翻身方法、起臥床法。48例患者掌握軀體移動法(床與凳,床與輪椅轉(zhuǎn)換法)。經(jīng)系統(tǒng)的康復訓練、護理,顯著提高了患者的生活質(zhì)量。

4 體 會

SCI患者的康復,要盡早主動的介入,早期開始,循序漸進,并依靠患者自身的努力和堅持,家人、專業(yè)護士的幫助和鼓勵,以及詳盡的護理計劃和措施,使其減少并發(fā)癥,最大程度恢復生活自理能力。如果出院后對患者能定期隨訪,指導并解決患者及照護者在家庭護理中所遇到的一些實際困難和問題,不僅對患者及家庭都會產(chǎn)生積極的影響,而且對于日后的功能恢復也會有明顯的幫助。

[1] 郭 銳主編.康復護理技術(shù)[M].北京:高等教育出版社,2005:127-132.

[2] 林桂珍,徐淑萍,李愛香.脊髓損傷并發(fā)癥的康復治療[J].中國醫(yī)藥導報,2009,6(3):83.

[3] 楊艷玲,楊信才,王 彥主編.康復護理學[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社,2007:160-161.

[4] 姜貴云主編.康復護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:133.

[5] 賀丹軍主編.康復心理學[M].北京:華夏出版社,2005:187.

[6] 李 韻,白躍宏,董慧妹.脊髓損傷患者家屬心理狀況對患者治療的影響及應對方式[J].中國康復,2009,24(4):133.

[7] 謝思斯,肖 拔,謝文嬌,等.脊髓損傷患者抑郁狀態(tài)相關(guān)因素分析及護理對策[J].護理實踐與研究,2009,6(12):113.