吳 航

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是臨床常見急癥,病情發(fā)展迅速,而成批重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的發(fā)生具有突發(fā)性、病情復(fù)雜、傷勢(shì)危重的特點(diǎn)。加強(qiáng)成批重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的入院救護(hù)與管理,提高救護(hù)質(zhì)量,減少并發(fā)癥十分關(guān)鍵。我科 2006年 4月收治一批重度機(jī)磷農(nóng)藥中毒的患者,經(jīng)過積極的搶救與護(hù)理,康復(fù)出院?，F(xiàn)將急救護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組 9例有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者,其中男 4例,女 5例。年齡 25～67歲。2006年 4月因誤服含有甲胺磷的蘑菇湯引起中毒,急送我院救治。5例患者神志模糊,4例患者呈昏迷狀態(tài)?；颊呷砥つw濕冷,肌顫,呼吸微弱,血膽堿酯酶在 80～600U/L。其中 4例入院后即行氣管插管,3例 24 h后行氣管切開。3例給予呼吸機(jī)輔助呼吸。經(jīng)搶救治療全部治愈出院。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案程序,成立搶救小組

針對(duì)成批患者中毒事件,醫(yī)院?jiǎn)?dòng)突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。成立由相關(guān)科室護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理骨干18名組成的搶救小組,在護(hù)理部主任指揮下開展搶救工作。搶救小組分成兩組,一組15人在急診科完成去除毒物,洗胃,開通靜脈等院前急救治療;另外一組3人負(fù)責(zé)急救物質(zhì)、設(shè)備的準(zhǔn)備。洗胃完畢運(yùn)送患者到病房救治。病房啟動(dòng)搶救程序,搶救小組分組進(jìn)行急救、治療、血液透析等救護(hù)工作。

2.2 迅速清除毒物

中毒患者先洗胃,導(dǎo)瀉,再吸附毒素。徹底洗胃是搶救成功的重要環(huán)節(jié)。本組病例均用溫清水洗胃,每次 300～500 ml,直至洗出液清澈無味為止。留置胃管 12 h后再次用清水洗胃,可防止洗胃不徹底而導(dǎo)致的并發(fā)癥。本組 4例病例入院時(shí)已呼吸微弱,先予以氣管插管,然后再插胃管洗胃,防止胃液或嘔吐物反流至氣管內(nèi)引起窒息[1]。洗胃后應(yīng)用導(dǎo)瀉劑,甘露醇 250ml胃管注入,觀察導(dǎo)瀉效果,再予 100片藥用碳溶于 250ml開水中由胃管注入,以吸附殘留在胃黏膜皺襞上的毒物。

2.3 使用解毒藥物

2.3.1 抗膽堿藥阿托品的應(yīng)用 在洗胃同時(shí)迅速建立兩條靜脈通道,一條微量泵注射阿托品,另一條靜滴膽堿酯酶復(fù)能劑及其他藥物。首次予阿托品 2mg靜脈注射,再予微量泵注射阿托品 20mg,泵速每小時(shí) 4～6mg,隨病情變化調(diào)整用量。應(yīng)用阿托品應(yīng)早期、足量、反復(fù),以達(dá)到阿托品化。阿托品不能減量過快或驟然停藥,防止病情再度惡化。使用微量泵注射能確保藥物恒量、恒速地注入體內(nèi),保證藥物最佳的有效血藥濃度。9例患者達(dá)到阿托品化時(shí)間為 0.5～5 h,此后繼續(xù)減量維持。用藥過程中每 6 h監(jiān)測(cè)血膽堿酯酶 1次,并嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔、心率、煩躁程度、皮膚干燥、肺部啰音情況等,判斷是否阿托品過量或不足,并觀察有無反跳及中間期綜合征的發(fā)生。

2.3.2 膽堿酯酶復(fù)能劑的應(yīng)用 此類藥能使被抑制的膽堿酯酶恢復(fù)活性,緩解煙堿樣癥狀,消除肌纖維顫動(dòng),促使昏迷患者蘇醒。使用原則:早期,重復(fù)給藥,首次足量。我們采用解磷定 1.0 g稀釋后靜脈滴注,每 8h用藥 1次。根據(jù)病情減量。

2.4 血液灌流護(hù)理

9例患者均行血液透析串聯(lián)血液灌流治療。采用 F6血液透析器 1個(gè) +HA 230C型血液灌流器 1個(gè)與血透管路 1套。透析時(shí)間 150min,血流量開始以80～100ml/m im速度引血,半小時(shí)后以 150～200ml/mim速度引血。4例昏迷患者采用2個(gè)灌流器連續(xù)透析 5h。治療 2次 5例,治療 3次 2例,治療4次 2例。血管通路采用股靜脈插管(雙腔靜脈導(dǎo)管)建立臨時(shí)血管通路,以保證足夠的血流量。透析過程中嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔的變化,及時(shí)糾正低血壓,以保持足夠血流量,保證透析效果,并觀察有無出血傾向。治療過程中神志清醒 6例,治療結(jié)束后清醒 3例。

2.5 嚴(yán)密觀察病情

(1)每 30m in測(cè) 1次血壓、體溫、呼吸、脈搏,觀察瞳孔及神志變化并做好記錄。(2)準(zhǔn)確記錄 24 h出入量,及時(shí)發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。(3)應(yīng)用阿托品要及時(shí)發(fā)現(xiàn)阿托品化,區(qū)分阿托品化及阿托品中毒的臨床癥狀。既保證阿托品用量足夠又要防止中毒。(4)中毒患者在應(yīng)用足夠阿托品、復(fù)能劑后,無胃出血等并發(fā)癥的情況下 12～24 h開始進(jìn)食[2]。開始時(shí)選擇低糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍琢髻|(zhì)飲食,如無不良反應(yīng)可慢慢給予高熱量、高維生素,易消化流質(zhì)、半流質(zhì)飲食,以促進(jìn)毒物排泄及胃腸功能恢復(fù),糾正水電解質(zhì)的紊亂。(5)嚴(yán)密觀察有機(jī)磷農(nóng)藥中毒膽堿能危象后發(fā)生中間期綜合征,發(fā)現(xiàn)患者抬頭、持物困難,吞咽及發(fā)音障礙,胸悶、氣憋等提示中間期綜合征的發(fā)生[3]。本組 1例入院 3 d后出現(xiàn)四肢乏力、吞咽困難、胸悶、氣憋、呼吸無力,該患者已經(jīng)氣管切開,立即予呼吸機(jī)容量控制通氣模式輔助呼吸,2 d后患者自主呼吸有所恢復(fù),同步間歇強(qiáng)制通氣,逐漸脫機(jī)。

2.6 做好呼吸道管理

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者常因呼吸循環(huán)衰竭、肺水腫、氣管痙攣而死亡。本組 4例患者行氣管插管,3例 24 h后氣管切開。3例入院后呼吸衰竭予機(jī)械通氣,時(shí)間 2～8 d。2例患者中毒前有肺部感染,1例入院 3 d引發(fā)肺不張,痰液多、粘稠、無力咳痰。因此做好呼吸道管理,保持有效的機(jī)械通氣至關(guān)重要。1例患者經(jīng)口氣管插管,給予去枕平臥位,保持氣道伸展通暢,及時(shí)清除口鼻分泌物,定時(shí)吸痰。氣管切開的 3例患者注意保持氣道濕化。呼吸機(jī)濕化器使用無菌蒸餾水,蒸餾水稀釋粘液較強(qiáng),濕化液溫度保持在 32～35℃[4]。脫機(jī)后給予霧化吸入,2次/d,將一次性紙杯底部及杯體各剪一小口,罩在氣管套管上,噴霧器含嘴通過一次性紙杯杯體的小口對(duì)準(zhǔn)套管口處,將濕化液直接噴到氣管內(nèi),充分濕化氣道。霧化液為生理鹽水 10 ml加氨溴索 15mg。痰液粘稠者采用微量泵均勻向氣管內(nèi)注入濕化液,使用 50 ml注射器抽吸 0.45%生理鹽水 50ml用延長(zhǎng)管連接輸液針頭(剪斷鋼針),將頭皮針前端置于氣管套管內(nèi) 2～4 cm處,以 2～4ml/h的速度持續(xù)濕化氣道。根據(jù)痰液粘稠程度調(diào)整泵速,注意防止痰液濕化過度,引起分泌物過分稀薄,咳嗽頻繁。氣管口覆蓋無菌生理鹽水浸潤(rùn)的紗布,并注意及時(shí)更換,保持濕潤(rùn)。鼓勵(lì)患者咳嗽,幫助翻身拍背排痰,盡可能避免過度抽吸。掌握吸痰指征,吸引負(fù)壓在 10.64～15.96 kPa,吸痰時(shí)間不超過 15 s/次。吸痰管進(jìn)出氣管次數(shù)不超 3次,若一次不能吸凈,先吸氧或接呼吸機(jī),再抽吸,防止氣管黏膜損傷及低氧血癥。

2.7 預(yù)防感染

重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥多,病情嚴(yán)重,加之搶救時(shí)侵入性操作多,如留置尿管、深靜脈置管、氣管切開等增加感染的危險(xiǎn)。要求嚴(yán)格按無菌操作原則執(zhí)行各項(xiàng)操作,工作人員認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)消毒隔離制度,降低醫(yī)源性感染的機(jī)會(huì)。(1)保持室內(nèi)空氣新鮮,定時(shí)通風(fēng),保持室溫 20～22℃,濕度50%～60%,地板使用 0.05%含氯消佳凈拖地,2次/d,空氣每天紫外線消毒 1次。(2)加強(qiáng)口腔護(hù)理,使用潔口凈清潔口腔。做好尿管護(hù)理,2次/d。(3)吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,吸引器導(dǎo)管、連接管每天清洗消毒,遵循先氣道后口腔的原則。(4)對(duì)機(jī)械通氣且留置鼻飼管者,鼻飼時(shí)頭部抬高 30°～45°并至少保持 1 h,防止誤吸返流[5]。

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒并發(fā)癥多,變化快,及時(shí)徹底洗胃是關(guān)鍵。使用阿托品要早期、足量、反復(fù)、持續(xù)阿托品化。早期血液灌流串聯(lián)血液透析以吸附及有效地清除人體血液中毒物,糾正酸堿平衡,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。護(hù)理重點(diǎn)是嚴(yán)密觀察病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)中間期綜合征,做好呼吸道管理,預(yù)防感染,及時(shí)處理并發(fā)癥。同時(shí)建立完善的應(yīng)急預(yù)案,要求護(hù)士分工明確,任務(wù)落實(shí),判斷敏銳,及時(shí)有效地救助患者。

[1] 李 霖,趙 燕.重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者先行氣管插管后洗胃的方法[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(3):235.

[2] 方詠梅,李志玲.口服有機(jī)磷農(nóng)藥重度中毒患者開始進(jìn)食時(shí)間的研究[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2006,22(2):5.

[3] 連改香,王建秀,任 嵐.急性有機(jī)磷中毒中間綜合征的搶救與護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(6):415.

[4] 許希嘉,許雪芝,李愛霞,等.人工氣道氣囊管理的護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代護(hù)理,2004,10(5):469.

[5] 劉桂英,趙經(jīng)萍.人工氣道的護(hù)理[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2005,3(8):54.?