嘔吐和呃逆是臨床上兩個相對獨立的癥狀，但二者也可糾結在一起，而成為一個病證，在多種疾病過程中這種情況?？砂l(fā)生。本文的3個病案，是較為頑固和難治的，但抓住辨證施治的基本綱領，切中病機，堅持中醫(yī)同病異治的治療原則，采用靈活多樣的治療方法組合，就能收到較好的治療效果。

1 十二指腸炎、慢性淺表性胃炎病嘔呃案

患者，女，8歲，2008年12月30日初診。呃逆反復發(fā)作半年，加劇1月余，滴水難入1周?；颊甙肽昵盁o明顯誘因出現(xiàn)呃逆，反復發(fā)作，伴輕微胃痛，在廣東省潮州市住院治療，給予輸液及鎮(zhèn)靜、解痙、消炎等治療，癥狀未見好轉。后轉送到省某兒童醫(yī)院治療，經(jīng)查全血細胞分析示白細胞23.0 g/L，粒細胞 19.9 g/L，中性粒細胞百分比 86.5%，淋巴細胞百分比 10.02%，單核細胞百分比3.3%。電子胃鏡檢查診斷：1、十二指腸炎，2、慢性淺表性胃炎；糞便隱血試驗顯陽性。住院治療1周，全血細胞分析大致正常，糞便隱血試驗轉陰，但嘔逆癥狀始終未見明顯好轉，因經(jīng)濟困難出院，尋求中醫(yī)調治。

癥見嘔呃粘稠性痰涎，嚴重時舌伸口外，胸悶，惡心脘悶，不思飲食，煩躁不得眠，舌苔白膩，脈滑。辨證為痰郁化熱，壅滯于胃，胃失和降。治法：清膽和胃，除痰止嘔逆。方取溫膽湯加味：姜制竹茹6 g、枳殼5 g、半夏5 g、茯苓10 g、陳皮5 g、甘草2 g、生枇杷葉去毛后下30 g、蘇梗6 g、黃芩5 g、厚樸5 g、生姜2片、水(鮮)蘆根后下50 g，生石橄欖后下50 g，水1000 ml煮取120 ml并佐以姜汁數(shù)滴以助和胃降逆止嘔，并于藥先予竹茹、生姜、糖鹽水少許以順其胃氣而受納藥液，湯藥分多次慢服。藥后一時許啜粥湯數(shù)匙以助正氣。與此同時，予以5%葡萄糖氯化鈉溶液每天1000 ml，分2次每次500 ml早晚滴注。在補液措施支持下，服上藥2劑(3天)后，嘔逆漸趨輕緩，但仍時作，納尚差，卻能自啜少許水液。5%葡萄糖氯化鈉溶液改為每天1次500 ml再滴注2天即停，以冀其胃氣來復，水液口服，陰津自化。再依上法酌加醒脾之品調養(yǎng)六劑，嘔逆漸平，能納水谷。然虛象漸露，以陳夏六君子湯加減善其后。1年后隨訪嘔呃未再發(fā)作，胃鏡復查，胃腸均正常。

按語：本例據(jù)其痰熱之見癥，治以溫膽湯為主，配以降逆止嘔之生枇杷葉，佐以水(鮮)蘆根、生石橄欖以養(yǎng)其津。痰除津足則胃氣平，半年之頑疾十天而平。然年幼久病體虛是本，余痰是標，加減陳夏六君子湯補氣祛痰平逆是最佳選擇。在中醫(yī)調治的過程中，呃逆嚴重不能進食時要防止嘔逆性和進食障礙引起的失水及由此引發(fā)的體內電解質紊亂。本案使用的水(鮮)蘆根性味甘寒，有清熱生津除煩止嘔的作用[1]；生石橄欖(潮州地產草藥)性味甘淡涼，有清熱養(yǎng)陰化痰止咳之功效[2]。二藥合用護養(yǎng)陰液效果尤佳。配合補液，對于維持正常生理體液平衡，預防電解質紊亂很有意義。以上顧養(yǎng)陰液的舉措即為薛生白《溫熱病篇》所云“存得一分陰液便有一分生機”之意[3]。

2 食道癌術后嘔呃案

患者，男，58歲，2005年4月25日初診。嘔呃20余天，加劇3天?；颊哂?個月前飲食吞咽困難，食入即吐，被確診為食道中期鱗狀細胞癌，行手術治療。術后復查愈合良好，但在放、化療后，嘔呃始發(fā)，且日漸加重。數(shù)天前，服食一碗豬肚燉胡椒湯后嘔呃更劇，食入則嘔呃，不思飲食，復查無異常病變。曾誤為胃寒而用丁香散、理中湯罔效，且呈逐漸加劇之勢。

初診時見形體較瘦，嘔呃急促，但時停時止，口干舌燥，煩躁不安，大便結少，小便短赤，舌紅干無苔，脈細數(shù)。證屬胃陰不足，燥熱內結，治當生津養(yǎng)胃，潤腸通便，平呃止嘔。方取益胃湯加味：南沙參15 g、麥冬去心12 g、生地黃12 g、玉竹12 g、粳米15 g、生枇杷葉去毛后下30 g、旱蓮草30 g、水(鮮)蘆根后下50 g、生石橄欖后下50 g、野猴蔗后下100 g，上藥1500 ml水煮取200 ml，服藥前用鮮竹瀝汁一匙及生姜汁數(shù)滴加入湯藥。藥分3次慢服，1劑嘔略減，呃仍盛，第2、3劑上方加柿蒂15個，并服鮮旱蓮草汁30 ml加蜜1匙，大便始通，嘔呃趨平。后依上法調養(yǎng)10余劑，嘔呃息平。在中醫(yī)治療該例呃逆癥狀時，經(jīng)與腫瘤科醫(yī)生會診，在不影響放、化療效果的前提下，將對消化道反應大的順鉑、氟尿嘧啶劑量和療程進行了適當調整。

按語：本例患者身患食道中期鱗狀細胞癌，采取手術后同步放、化療的根治方案，但卻嚴重耗傷了正氣，出現(xiàn)一派胃陰不足之呃逆見證。中醫(yī)治療該癥時，以生津養(yǎng)胃、潤腸通便、平呃止嘔之劑，收到了較好的治療效果。其中水(鮮)蘆根、生石橄欖、野猴蔗(性微寒，味甘平，能養(yǎng)陰化痰止咳)等本地中草藥對護津養(yǎng)液起到舉足輕重的作用[4]；而鮮旱蓮草作為本地常用草藥，民間有取汁潤腸通便的用法，常一匙而效。在治療呃逆過程中，西醫(yī)化療方案適當調整，起到了相互協(xié)同的作用。4年后隨訪，身體健康，精神矍爍。

在這里必須說明的是，生用中草藥一要認準適用癥，二要配合得當，三要中病則止，以免其寒涼損胃傷正，四要有切實可行的衛(wèi)生洗滌措施，預防細菌感染。

3 情志不和嘔呃案

患者，女，45歲，2007年8月27日初診，嘔逆時作3個月，加劇2天?；颊呓鼉赡陙恚Ｗ愿杏魫灢皇?，不喜言談，喜嘆息，易與人摩擦，寐差，月經(jīng)時多時少，有血塊，先后無定期，時發(fā)嘔呃。妊娠試驗陰性，肝功能、腎功能、心電圖檢查均未見異常。近期天氣氣溫高濕度大，又與鄰居不和，心情郁悶，嘔呃加重。西醫(yī)診為更年期綜合癥，植物神經(jīng)失調，予鎮(zhèn)靜及營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療未見好轉。來診時見郁悶不舒，情緒波動，嘔呃隨發(fā)，發(fā)則手足厥冷，氣急倚息，脘腹疼痛，舌紅苔白、脈弦。證屬肝氣內郁，引動胃氣上呃。治當透解郁熱，疏肝理脾，降逆止嘔。方取四逆散加味。處方：柴胡10 g、白芍12 g、枳實6 g、生甘草3 g、竹茹10 g、半夏6 g、赭石12 g、黃芩10 g、郁金10 g、茯苓10 g、生姜后下3片。上方服用3劑后，嘔呃已減，二診依原方去赭石加入龍齒12 g、牡蠣20 g調理12劑，嘔呃趨平，氣順寐佳。在湯劑治療過程中，筆者利用患者是長期病號，對醫(yī)生有很高的依賴度這一優(yōu)勢，與其耐心交流，輔導她認識自我、寬誠待人、減輕心理負擔、恢復自信。近兩年，因處更年期癥狀時有發(fā)生，均以此法數(shù)劑而解。

按語：胃之和降是臟腑協(xié)調的一種生理現(xiàn)象，其中肝之條達疏泄至關重要。嘔呃病位在胃與膈，病因病機與其它臟腑、六淫、七情均緊密相關。而肝氣怫郁，失于條達，橫逆犯胃，氣逆動膈，最易導致嘔呃之癥。婦女更年期是人生中一個典型的情緒不隱定期，也肝氣不舒癥狀產生的高發(fā)年齡。在治療中，正是緊緊抓住其與更年期密切關系這一特點，在 “以心治心” 的心理疏導配合下，使用透解郁熱，疏肝理脾，降逆止嘔的治法，取得了較為滿意的療效。

4 討論

上面3案均為繼發(fā)性病癥，其原發(fā)病一為十二指腸炎、慢性淺表性胃炎，一為食道癌術后放、化療，一為情志不和，嘔呃是它們的相同病癥。所不同的是案一為痰郁化熱，壅滯于胃，胃失和降，以溫膽湯加味清膽和胃、除痰止嘔逆；案二為胃陰不足，燥熱內結，以益胃湯加味生津養(yǎng)胃、潤腸通便、平呃止嘔；案三為肝氣內郁，引動胃氣上呃，以四逆散加味透解郁熱、疏肝理脾、降逆止嘔。3案同病而異治，正體現(xiàn)了中醫(yī)治療原則特色之處。嘔呃為中醫(yī)嘔吐、呃逆兩病之兼有者，臨床上并不少見，但很棘手。常出現(xiàn)在多種疾病的某個階段，影響疾病的治療效果，只要遵循中醫(yī)的辨證施治，認定何臟何腑受累，分清寒熱虛實，掌握病機要領，就能藥到病除，使其原發(fā)性疾病順利治療。值得一提的是，在現(xiàn)代的醫(yī)療條件下，臨證時不能偏于一門之見，應運用多種可行方法配合，“以人為本”，病人早愈是目的。在中醫(yī)辨證論治的過程中，案一之補液，案二之化療方案的調整，案三之心理治療均十分重要的。民間草藥也是臨床上很好的補充，如案一、二均加用了本地的民間草藥，效果更佳，設想沒有這樣的配合，就沒有預期療效。

[1] 江蘇新醫(yī)學院.中藥大辭典[M].上海人民出版社，1977：1077.

[2] 吳修仁.中國藥用植物簡編[M].廣東高等教育出版社，1994：1239.

[3] 南京中醫(yī)學院.溫病學(中醫(yī)專業(yè)用)[M].上?？茖W技術出版社，1979：127.

[4] 廖忠貴. 野猴蔗治療百日咳372例[J]. 福建中醫(yī)藥，1963,8(6)：40.