河北省唐山市眼科醫(yī)院 田石琦 張滄霞 孟 輝 崔艷琨 李 芳 (唐山 063000)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (RVO)是一種常見的視網(wǎng)膜血管性眼病,其并發(fā)癥黃斑水腫可導(dǎo)致視力嚴重損害甚至失明。本病屬中醫(yī) “暴盲”或 “視瞻昏渺”的范疇。從 2006年 8月至 2009年 10月,我院及河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科,收治視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫患者 68例,采用黃斑消腫湯加減聯(lián)合激光治療,臨床效果滿意,報道如下。

1 臨床資料

我院及河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科,收治視網(wǎng)膜靜脈阻塞患者 68例 (68只眼),均單眼發(fā)病。男性 42例(61.8%)、女性 26例 (38.2%);年齡最小 39歲,最大 78歲,平均 63歲;其中并發(fā)黃斑囊樣水腫者 53例,占77.9%;68例患者病程均在兩個月內(nèi)。有高血壓病史者 33例,占 48.5%,有糖尿病史者 12例,占 17.6%。

2 治療方法

68例視網(wǎng)膜靜脈阻塞 (RVO)伴黃斑水腫的患者均給予黃斑消腫湯加減,服藥 2個月。伴有高血壓、糖尿病的患者內(nèi)科控制血壓、血糖。無高血壓、糖尿病史的年輕病例,考慮血管炎癥所致,配合口服醋酸潑尼松片。68例黃斑水腫患者均采用美國科以人Z1836B3多波長氪黃激光行格柵樣光凝,激光參數(shù):Ⅰ級反應(yīng),光斑 200μm,時間0.2秒,能量 200～300mw。[1]光凝術(shù)后同時口服黃斑消腫湯 1個月,經(jīng)TBC-50VT相機熒光素眼底血管造影檢查(FFA)評定療效。如視網(wǎng)膜出現(xiàn)無灌注區(qū)的患眼配合行覆蓋全部無灌注區(qū)的光凝。

自擬黃斑消腫湯基本方藥如下:車前子 15 g,三七 4 g(沖服),蒼術(shù) 15 g,茯苓、澤蘭各 12 g,益母草 20 g,川牛膝 15 g,薏苡仁 12 g,陳皮 10 g,加水 400mL煎至100mL,日 1劑分早晚分服。中醫(yī)辨證和辨病相結(jié)合,將該病分為 3型:氣滯血瘀型、肝陽上亢型、氣虛血瘀型。①氣滯血瘀型:多見于年齡較輕,可有情志不遂誘發(fā)因素,一般起病較急,雙眼干澀,兩脅脹悶,善太息,口苦,舌質(zhì)暗邊有瘀點,脈弦細。加以疏肝理氣之品:柴胡、枳殼、川芎、當歸、白芍。②肝陽上亢型:多見于有高血壓病史的患者,煩躁易怒,面紅耳赤,眩暈,口干苦,舌質(zhì)暗紅苔黃,脈弦有力,加以平肝潛陽之品:白芍、石決明、草決明、牛膝 、鉤藤、煅龍牡。③氣虛血瘀型:多見于有糖尿病史者,體質(zhì)較弱,或久病傷氣耗陰,倦怠乏力,舌質(zhì)萎黃或舌淡,脈細澀。加健脾益氣活血通絡(luò)之品:黃芪、黨參、赤芍、當歸、川芎、紅花。

在辨證分型的基礎(chǔ)上,筆者根據(jù)發(fā)病的不同階段以及伴有的不同的全身病靈活加減。如發(fā)病初期,病程在 1個月以內(nèi),視網(wǎng)膜出血新鮮,出血量較多加白茅根、小薊、藕節(jié)等涼血止血之品;病程在 1～2個月,視網(wǎng)膜出血暗紅并有黃白色滲出者,宜加桃仁、紅花、地龍等活血化瘀之藥物。[1]

3 療效判定標準與結(jié)果[2]

顯效:視力提高 3行以上,或/和黃斑水腫完全消退,黃斑熒光素滲漏消失,OCT圖像顯示黃斑水腫消失,有 25例占 36.8%;有效:視力提高 2～3行,或/和黃斑水腫部分消退,熒光素滲漏范圍縮小,OCT圖像顯示黃斑水腫減輕者,有 39例占57.3%;無效:視力無明顯提高,黃斑水腫不變或加重,OCT圖像無改善或加重者,有 4例占5.9%。總有效率 94.1%

4 討論

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是眼科臨床常見致盲性血管性疾病,目前無特定有效的藥物治療,采用中西醫(yī)結(jié)合,激光聯(lián)合中藥治療已被許多眼科醫(yī)師認可。[3]黃斑水腫是視網(wǎng)膜靜脈阻塞最常見的并發(fā)癥,黃斑彌漫性水腫大多吸收較快僅遺留色素沉著,若長期水腫不退進展為黃斑囊樣變性甚至形成黃斑裂孔而造成永久性嚴重視力障礙。[4]近年來大量報道眼內(nèi)注射曲胺奈德 (TA)治療黃斑水腫效果良好,但造成高眼壓、白內(nèi)障、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥也很嚴重,不容忽視,故不被所有患者所接受。黃斑區(qū)格柵樣光凝一方面調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜的外屏障,對視網(wǎng)膜色素上皮細胞行擴創(chuàng)術(shù),使細胞更新重建視網(wǎng)膜外屏障,其次調(diào)節(jié)視網(wǎng)膜內(nèi)屏障,達到減少黃斑區(qū)毛細血管滲漏的目的。[4]

中醫(yī)認為視網(wǎng)膜靜脈阻塞是全身性疾病的局部表現(xiàn),疾病在肝腎而發(fā)病于目。傅青主認為 “肝腎無邪則目決不病”,“肝氣瘀滯可使脈道塞而水不流”。[5]《素問?金匱真言論》“中央黃色入通于脾”,《素問?陰陽應(yīng)象大論》 “中央生濕,濕生甘,甘生脾,其在天為濕,在體為肉,在臟為脾,在色為黃”為依據(jù),黃斑區(qū)位于視網(wǎng)膜中央屬足太陰脾經(jīng),故視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞伴黃斑水腫即中醫(yī)的 “暴盲”或 “視瞻昏渺”與肝、腎、脾三臟關(guān)系密切。雖然本病病機主要在于濕滯與血瘀,但病因不同,治療應(yīng)予以疏肝理氣、健脾益腎等類藥物靈活加減。

黃斑消腫湯從健脾、疏肝、益腎入手,使脾運化水濕功能健旺,氣血充盈固攝有利,而血不致溢出脈外,水液不得停滯。且脾者諸陰之首也,目者血脈之宗也,眼賴脾之精氣的供養(yǎng)。肝的疏泄功能正常,則氣機調(diào)暢,氣血和調(diào),經(jīng)絡(luò)通利。腎為水臟,其精氣充盛,氣化有權(quán),對于體內(nèi)津液的輸布和排泄,維持體內(nèi)津液代謝的平衡起著極為重要的調(diào)節(jié)作用。

方中車前子歸肝腎經(jīng),有利尿滲濕明目之功,善通利水道;三七入肝經(jīng)血分,功善止血又能化瘀生新,有止血不留瘀,化瘀不傷正的特點,長于促進出血吸收;蒼術(shù)歸脾、胃、肝經(jīng),燥濕健脾長于去濕尚有明目之功;薏苡仁歸脾、胃、肺經(jīng),茯苓歸脾、腎經(jīng),兩者相伍健脾滲濕,利水消腫;澤蘭歸肝、脾經(jīng),益母草歸心、肝、脾經(jīng),合用活血祛瘀利水消腫;牛膝歸肝、腎經(jīng),活血利水引血下行而補肝腎;陳皮歸脾、肺經(jīng),理氣健脾和中,燥濕化痰溫通行氣,調(diào)暢中焦而使之升降有序。①氣滯血瘀型加柴胡、枳殼、川芎、當歸、白芍,使祛瘀不傷血,止血不留瘀,與前藥配合共奏活血化瘀之功。柴胡疏肝解郁清利玄府,引藥入目,與當歸、白芍同用常治療內(nèi)障目昏。②肝陽上亢型加白芍、石決明、草決明、牛膝、鉤藤、煅龍牡,共奏鎮(zhèn)肝潛陽熄風通絡(luò)之功。方中川牛膝偏于活血化瘀,對血熱妄行氣火上逆者能引火下行;煅龍牡滋陰潛陽,清上補下,既補肝腎之陰有引血下行,使虛陽復(fù)歸下元,尤其用于伴有高血壓病的患者。③氣虛血瘀型加黃芪、黨參、赤芍、川芎、紅花,益氣活血通絡(luò),避免活血祛瘀傷及正氣,是一個重在補氣以促進血行的理血劑,其中黃芪補氣升陽與黨參配伍治療脾氣虛弱引起的內(nèi)障目疾,尤用于糖尿病患者或久病傷氣者,現(xiàn)代藥理研究可降低血壓,對抗腎上腺素及擴張血管。

黃斑消腫湯加減活血利水健脾益腎,現(xiàn)代藥理研究有多重作用,能抗血凝,改善微循環(huán),提高組織缺氧耐受性,[6]而且能減少激光治療對視網(wǎng)膜的副作用,防護視網(wǎng)膜的光損傷,利于血栓消散,保護視網(wǎng)膜,使視網(wǎng)膜在缺氧狀態(tài)下所受的損傷及因激光治療視網(wǎng)膜灼傷得以盡快恢復(fù),[3]能夠促進出血、水腫吸收,縮短病程,保留視功能,改善全身狀況,黃斑消腫湯聯(lián)合激光治療是對視網(wǎng)膜靜脈阻塞伴黃斑水腫切實有效的治療方法,更適合我國國情,易于被患者接受。

[1]田石琦.中西醫(yī)結(jié)合治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞 [J].遼寧中醫(yī)雜志,2009,36(2):246

[2]劉路宏,吳學今 .氬激光聯(lián)合中藥治療黃斑水腫的臨床觀察[J].中國中醫(yī)眼科雜志,2007,6(3):157

[3]朱俊波,朱彥洪 .激光聯(lián)合中藥治療視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞并玻璃體積血行玻璃體切除的療效觀察 [J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2008,30(7):589

[4]何守志.臨床眼科學 [M].天津:天津科學技術(shù)出版社,2002.285

[5]傅仁宇.審視瑤涵 [M].上海:上海人民出版社,1959.57

[6]黃淑仁.臨床眼底病學 [M].合肥:安徽科學技術(shù)出版社,1994.51-55