梁玉龍 趙 健

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普外科,河北 石家莊 050051)

腸屏障功能是指腸道上皮具有分隔腸腔內(nèi)容物質(zhì),防止致病性抗原侵入血循環(huán)和淋巴循環(huán)而言,阻擋腸腔內(nèi) 500多種寄生菌及其毒素向腸腔外組織、器官移位,防止機(jī)體受侵害。黎介壽[1]將腸功能障礙定義為“腸實(shí)質(zhì)與(或)功能的損害導(dǎo)致消化吸收營(yíng)養(yǎng)與(或)黏膜屏障功能障礙”,對(duì)于腸黏膜屏障功能給予了高度重視。腸黏膜屏障主要包括機(jī)械屏障、免疫屏障和生物屏障。肖新民等[2]總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn),提出具有高度抵御性能的腸黏膜屏障必須符合 3個(gè)基本解剖和生理?xiàng)l件,即①連續(xù)完整和健康的腸黏膜上皮構(gòu)成的機(jī)械屏障;②不斷更新和維持的腸道黏液層,并由此提供的健全免疫系統(tǒng);③正常大量的腸道厭氧菌群存在,防止致病微生物在腸道黏膜的定植。嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷、手術(shù)、全身化療等應(yīng)激狀態(tài)下,上述腸黏膜屏障作用受到破壞,可出現(xiàn)腸黏膜水腫,腸絨毛高度降低,腸系膜血管收縮,血流減少,細(xì)胞凋亡加速,嚴(yán)重者甚至造成細(xì)菌和毒素移位發(fā)展成為腸源性敗血癥,并可導(dǎo)致多臟器功能衰竭(MOF)而危及生命?，F(xiàn)將屏障保護(hù)功能的中西醫(yī)研究概況綜述如下。

1 機(jī)械屏障

腸黏膜屏障以機(jī)械屏障最為重要,其結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)為完整的腸黏膜上皮細(xì)胞以及上皮細(xì)胞間的緊密連接。正常情況下腸黏膜上皮細(xì)胞、細(xì)胞間緊密連接與菌膜三者構(gòu)成腸道的機(jī)械屏障,能有效阻止細(xì)菌及內(nèi)毒素等有害物質(zhì)透過(guò)腸黏膜進(jìn)入血液。藥物對(duì)腸黏膜機(jī)械屏障的保護(hù)主要通過(guò)維持腸黏膜組織的完整性、降低過(guò)高的腸黏膜通透性、促進(jìn)腸蠕動(dòng)和增加腸黏膜的血流量等幾個(gè)方面來(lái)實(shí)現(xiàn)。

1.1 維持腸黏膜組織的完整性 大黃能保護(hù)細(xì)胞間緊密連接,維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)的完整,這可能是大黃保護(hù)腸黏膜完整性的基礎(chǔ),研究大黃對(duì)大鼠腸黏膜的保護(hù)作用時(shí),發(fā)現(xiàn)大黃可促進(jìn)腸黏膜杯狀細(xì)胞增生,分泌黏液保護(hù)腸黏膜,阻止毒素與上皮細(xì)胞接觸,顯示對(duì)腸黏膜完整性有較好的保護(hù)作用[3]。姚永莉等[4]在實(shí)驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn),四君子湯治療組大鼠胃腸黏膜細(xì)胞增殖活躍,具有改善黏膜細(xì)胞增殖,從而維持腸黏膜完整性的作用。谷氨酰胺(Gln)是腸道主要能量來(lái)源,Gln氧化可產(chǎn)生大量的三磷酸腺苷(ATP),是一種高效能量物質(zhì),尤其是應(yīng)激狀態(tài)下腸黏膜等快速生長(zhǎng)和分化細(xì)胞的條件必需氨基酸,對(duì)維持和改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)與功能有重要意義。臨床實(shí)踐證明,腸外途徑提供 Gln均可有效防止腸黏膜萎縮,小腸黏膜的厚度、質(zhì)量、脫氧核糖核酸(DNA)含量和絨毛高度都有明顯增加。Gln具有保護(hù)腸道黏膜的作用,以及減輕化療引起的消化道不良反應(yīng)已經(jīng)被很多實(shí)驗(yàn)證實(shí)。表皮生長(zhǎng)因子(EGF)廣泛存在于體內(nèi)眾多組織中,尤以胃腸道為甚。它與特異性受體結(jié)合后發(fā)揮激素樣生理作用,激活酪氨酸激酶,促進(jìn)核酸和蛋白質(zhì)合成,刺激黏膜增生。EGF還可增高腸黏膜刷狀緣上的堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性,增進(jìn)腸黏膜對(duì)谷氨酰胺(GLN)的轉(zhuǎn)運(yùn)和利用,加強(qiáng)GLN對(duì)小腸黏膜的營(yíng)養(yǎng)作用,減輕胃腸組織形態(tài)學(xué)損害,減少細(xì)菌移位。

1.2 促進(jìn)腸蠕動(dòng) 當(dāng)各種病理因素以及手術(shù)損傷等導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)減少,會(huì)使腸道表面細(xì)菌、毒素與黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng),從而容易造成細(xì)菌移位等并發(fā)癥。大黃及承氣湯能興奮腸壁M樣受體,促進(jìn)腸蠕動(dòng),清除腸麻痹,其中番瀉苷,特別是番瀉苷A有明顯的致瀉作用,可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),其機(jī)制主要是增強(qiáng)腸張力和蠕動(dòng),減少水分的吸收[5]。

1.3 增加腸黏膜的血流量 豐富的血流量可給腸黏膜提供充足的氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),從而提高上皮細(xì)胞的抗損傷能力,維持腸屏障功能。通里攻下類中藥能降低腸壁毛細(xì)血管通透性,改善微循環(huán),疏通腸道,因而能改善血運(yùn),增強(qiáng)氧到腸的運(yùn)輸,減輕過(guò)氧化損傷。大黃可改善危重癥患者胃腸黏膜的血液灌流和氧合狀況,對(duì)應(yīng)激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹有較好的療效。還能明顯提高胃腸黏膜內(nèi) pH值及組織內(nèi)前列環(huán)素(PGI2)/血栓素A2(TXA2),降低血液黏稠度,緩解胃腸黏膜低氧狀態(tài),改善胃腸道的功能[6]。參附注射液對(duì)休克復(fù)蘇時(shí)腸黏膜保護(hù)作用機(jī)制的實(shí)驗(yàn)研究中,發(fā)現(xiàn)增加腸黏膜血流量灌注是參附注射液保護(hù)失血性休克復(fù)蘇期間腸黏膜屏障機(jī)制之一[7]。精氨酸能促進(jìn)腸黏膜上皮細(xì)胞分化和更新,維持腸黏膜屏障的完整。精氨酸在一氧化氮合酶(NOS)的作用下,可以代謝生成一氧化氮(NO),從而擴(kuò)張微血管,改善局部血液灌流,進(jìn)而減輕腸組織的脂質(zhì)過(guò)氧化損傷。此外,腸內(nèi)補(bǔ)充精氨酸可刺激腸黏膜下淋巴組織小結(jié)(peyer pethches)內(nèi)淋巴細(xì)胞的增生及腸道免疫球蛋白A(IgA)分泌,有效地保護(hù)腸道免疫屏障在應(yīng)激狀態(tài)下免受損。

2 免疫屏障

消化道的廣大黏膜表面與各種抗原物質(zhì)(細(xì)菌、病毒、寄生蟲(chóng)、食物毒素和藥物等)相接觸。大量的致病性抗原不但可以引起胃腸道的疾病,還可以通過(guò)胃腸黏膜進(jìn)入人體內(nèi)引起全身性疾病。健全的胃腸黏膜是防止致病性抗原傷害的天然屏障。天然屏障的第二方面是由淋巴組織形成的免疫性屏障結(jié)構(gòu)。在胃腸黏膜中,25%為淋巴組織,它們通過(guò)細(xì)胞免疫和體液免疫作用,以防止致病性抗原對(duì)機(jī)體的傷害。黏膜免疫保障組織在正常吸收腸道內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的同時(shí),又把各種有害微生物及化學(xué)物質(zhì)局限在腸腔內(nèi)而不會(huì)進(jìn)入人體內(nèi)環(huán)境。腸黏膜淋巴組織包括腸系膜淋巴結(jié)、肝臟 Kupper細(xì)胞以及漿細(xì)胞分泌免疫球蛋白 A(sIgA)構(gòu)成腸道免疫屏障。已知 sIgA是腸黏膜產(chǎn)生的主要免疫球蛋白。中藥對(duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)作用是防治腸黏膜屏障損傷比較重要的機(jī)制之一。芪連液保留灌腸治療嬰幼兒秋季腹瀉,治療組治療后,血清 IgA、IgG水平較對(duì)照組明顯提高,表明芪連液有提高腸道免疫能力,保護(hù)腸黏膜的作用[8]。在單味中藥維持、修復(fù)腸免疫屏障的研究中,以大黃最多,也比較深入。如大黃多糖能使腸黏膜固有層漿細(xì)胞增多,促進(jìn)sIgA分泌,增強(qiáng)腸道局部免疫能力[9]。

3 生物屏障

除了上述的機(jī)械性和免疫性屏障外,腸道同時(shí)具有一道不可缺少的生物菌群屏障。腸道常駐菌與宿主的微空間結(jié)構(gòu)形成了一個(gè)相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)。在通常情況下,腸道內(nèi)微生物群構(gòu)成一個(gè)對(duì)抗病原體的重要的保護(hù)屏障。當(dāng)這個(gè)微生態(tài)菌群的穩(wěn)定性遭到破壞后,腸道定植抵抗力大為降低,可導(dǎo)致腸道中潛在性病原體(包括條件致病菌)的定植和入侵。有些中藥可抑制腸道細(xì)菌繁殖,保持腸道菌群的平衡,如通里攻下類中藥,能通過(guò)調(diào)整腸內(nèi)細(xì)菌微生態(tài)平衡而加強(qiáng)腸道的生物學(xué)屏障功能,中醫(yī)藥還通過(guò)清除氧自由基、降低NO水平等多種機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)腸屏障功能的保護(hù)作用[10,11]。研究表明,清胰湯對(duì)腸黏膜損傷的修復(fù)有明顯的促進(jìn)作用,治療后腸黏膜寬度、高度和面積均明顯增加,黏膜蛋白含量增加。機(jī)制可能是通過(guò)誘發(fā)處于 G1/G0期上皮細(xì)胞增殖分化,激活腸黏膜氨基酸運(yùn)輸來(lái)增加黏膜蛋白合成,提高上皮細(xì)胞再生能力,以促進(jìn)上皮修復(fù)。清胰湯對(duì)于急性壞死性胰腺炎犬的腸黏膜屏障有較好的保護(hù)作用,有效地減少了腸道內(nèi)毒素和細(xì)菌移位,具體表現(xiàn)為腸組織蛋白含量增加,腸通透性顯著下降,血中內(nèi)毒素水平顯著下降,臟器細(xì)菌移位率減少 50%[12]。

目前針對(duì)通里攻下類方劑(如大承氣湯)或單味中藥(大黃)的研究比較深入,而對(duì)于配合適當(dāng)?shù)奈麽t(yī)治療研究并不多。隨著對(duì)腸屏障保護(hù)作用的機(jī)制越來(lái)越明確,中西醫(yī)結(jié)合治療腸屏障功能障礙會(huì)受到較好的治療效果。

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