陳似霞 莫新少

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是一種靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病,是外科常見并發(fā)癥之一,多發(fā)生于下肢,尤以左側(cè)常見,輕者可導(dǎo)致下肢血栓形成,重者可引起致死性肺栓塞(pulmonary embolism,PE),因此,有效的 DVT預(yù)防措施非常重要,現(xiàn)對(duì)近幾年國(guó)內(nèi)外有關(guān) DVT的預(yù)防護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病率

據(jù)報(bào)道[1],在美國(guó)各種疾病死亡的患者中,有 DVT形成者占尸檢的 72%,每年因肺栓塞死亡的人數(shù)達(dá) 50 000～200 000。在一般致命性外傷的傷員中,60%發(fā)生下肢DVT,手術(shù)平均并發(fā)率為 25%～30%,每年因患此病而喪失的勞動(dòng)力約 200萬人。我國(guó)近年亦有上升趨勢(shì),骨科手術(shù)后通過靜脈造影發(fā)現(xiàn)有不同程度的 DVT者約占 50%,有臨床表現(xiàn)的 DVT發(fā)生率分別為:髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 3%,膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 10%[2]。心力衰竭、腦卒中、腫瘤及骨折傷病的下肢 DVT發(fā)病率為 4.2%,DVT患者中 PE的發(fā)生率為 11.1%[3]。上述數(shù)字充分說明,下肢 DVT的發(fā)病率已達(dá)到驚人的程度。

2 危險(xiǎn)因素

血液滯緩、血管內(nèi)膜損傷、高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的主要因素[4],危險(xiǎn)因素又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類。最常見的原發(fā)性危險(xiǎn)因素包括 V因子突變、蛋白 C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等[5]。繼發(fā)性危險(xiǎn)因素包括骨折、創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥等。呂厚山等報(bào)道[6]DVT發(fā)生率與年齡、性別、吸煙、體重、手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間有關(guān)。雖然單一因素并不構(gòu)成危險(xiǎn)因素,但多因素的存在是最危險(xiǎn)的。觀察發(fā)現(xiàn),年齡、心肺功能不全、臥床時(shí)間與 DVT的發(fā)生關(guān)系較密切,左下肢DVT發(fā)生率明顯高于右側(cè),緣于左側(cè)髂靜脈受到腹主動(dòng)脈分叉和右側(cè)髂動(dòng)脈及腹股溝韌帶的壓迫[7]。近年來研究發(fā)現(xiàn),旅行性 DVT即由于長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、輪船等交通工具,保持不變的體位而引起 DVT等[8]。

3.1 加強(qiáng)評(píng)估,做好高危人群的宣教

(1)講解發(fā)生 DVT的病因、危險(xiǎn)因素及后果,提高患者的警惕性。(2)講解下肢DVT常見的癥狀,告知患者如有不適及時(shí)告訴醫(yī)師、護(hù)士。(3)勸其戒煙,避免高膽固醇飲食,給予低脂富含纖維素飲食,多飲水,保持大便通暢。(4)講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性,指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。

3.2 穿刺部位的選擇

下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的 3倍,臨床上做靜脈輸液或采血時(shí),應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇穿刺部位。對(duì)DVT高?；颊?應(yīng)避免作下肢靜脈穿刺,特別是反復(fù)穿刺?；加薪M織缺氧、酸中毒、硬腫癥等疾病的新生兒采血時(shí),避免股動(dòng)、靜脈穿刺,可選用頭皮血管或橈動(dòng)脈采血[10]。

3.3 預(yù)防性護(hù)理

通過主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、機(jī)械壓迫等方法改變肢體血流淤滯狀態(tài)。(1)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。主要是膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)及足踝主、被動(dòng)運(yùn)動(dòng),以增加腓腸肌泵的作用。足踝的屈伸、內(nèi)外翻及環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)能增加股靜脈血流速度,可預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT形成,其中以主動(dòng)環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)對(duì)股靜脈血流的促進(jìn)作用最強(qiáng),預(yù)防作用最為理想[11]。對(duì)于清醒的長(zhǎng)期臥床或手術(shù)后的患者,若踝關(guān)節(jié)能活動(dòng),應(yīng)提倡盡早進(jìn)行足踝運(yùn)動(dòng),以預(yù)防DVT。(2)周圍性充氣加壓(IPC)。IPC能加速下肢靜脈血流速度,改善靜脈血流瘀滯狀態(tài),在減壓階段能充分回流,并由于周圍性加壓減壓的機(jī)械作用產(chǎn)生搏動(dòng)性的血流通過遠(yuǎn)端肢體的深靜脈系統(tǒng),從而促進(jìn)下肢血液循環(huán),防止血栓形成。盧偉杰等[12]對(duì) 40例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者單獨(dú)使用IPC預(yù)防術(shù)后DVT,明顯減少了下肢術(shù)后 DVT的發(fā)生率。(3)在普外科手術(shù)中,單獨(dú)采用分級(jí)彈力襪,血栓的發(fā)生率為21%,如分級(jí)彈力襪和小劑量肝素聯(lián)合應(yīng)用則降為 4%[13]。(4)循序減壓彈力襪(GEC)。手術(shù)中使用 GEC分長(zhǎng)統(tǒng)(膝上型,至大腿根部)和短統(tǒng)(膝下型),一般認(rèn)為長(zhǎng)統(tǒng)型 GEC對(duì)于預(yù)防下肢DVT效果更好,但要求較高;短統(tǒng)型適應(yīng)性則較強(qiáng)。Byrne[14]認(rèn)為,2種類型的GEC都可降低下肢 DVT的發(fā)生率。

3 預(yù) 防

有 DVT病史者,其 DVT發(fā)生率顯著高于第一次發(fā)生DVT者[9],因此預(yù)防DVT比治療更為重要。

4 護(hù) 理

4.1 一般護(hù)理

為患者創(chuàng)造安靜、舒適、整潔的環(huán)境,注意保暖,室溫應(yīng)保持在 25℃左右。勸患者戒煙,因煙草中的尼古丁會(huì)引起小血管的痙攣,不利于疾病的康復(fù)。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、高纖維素、易消化的食物。低脂可避免血液粘稠度增高,造成血液瘀滯而加重血栓的形成,高纖維、易消化飲食可保持大便通暢,避免因腹壓增高而影響靜脈回流。

4.2 患肢的護(hù)理

對(duì)已出現(xiàn) DVT癥狀的患者,血栓形成后 10～14 d內(nèi)應(yīng)臥床休息,抬高患肢 20°～30°,以促進(jìn)靜脈回流,減輕腫脹和疼痛。患肢不得按摩或做劇烈運(yùn)動(dòng),以免造成栓子脫落。患肢腫脹明顯者,可用芒硝 500 g、冰片 1 g裝入紗布袋內(nèi)外敷[15]。嚴(yán)密觀察患肢腫脹程度及皮膚溫度、色澤及足背動(dòng)脈搏動(dòng),每日測(cè)量并記錄患肢不同平面的周徑,并與以前記錄和健側(cè)周徑相比較,以判斷療效。

4.3 溶栓護(hù)理

(1)注射部位的選擇。畢義剛等[16]提出靜脈溶栓的藥物應(yīng)首選患肢靜脈,并且在注藥過程中使用血壓計(jì)袖帶加壓,使壓力維持在收縮壓與舒張壓之和的平均值,經(jīng)阻斷靜脈回流,使藥物直接進(jìn)入深靜脈,快速作用于血栓部位。(2)療效觀察。用藥后每 2 h觀察患肢色澤、溫度、感覺、脈搏強(qiáng)度 1次。注意有無消腫起皺,每日定時(shí)用皮尺精確測(cè)量并與健側(cè)肢體對(duì)照,對(duì)病情加劇者,應(yīng)立即向醫(yī)師匯報(bào)。(3)并發(fā)癥觀察。最常見的并發(fā)癥為出血,多為牙齦出血、鼻衄、注射部位出血、消化道出血。用藥后需嚴(yán)密觀察出血傾向,每周查凝血酶原時(shí)間 2次。沙克芳等[17]在溶栓時(shí)采用靜脈留置套管針穿刺后接三通,肝素鹽水封管的方法,避免了反復(fù)穿刺抽血給患者造成的痛苦及血管的損害,值得借鑒。(4)加強(qiáng)宣教。應(yīng)注意增強(qiáng)患者的自我防范意識(shí),如刷牙時(shí)動(dòng)作輕柔,防止跌傷,避免摳鼻。注意在飲食中添加蔬菜,防止便秘,引起痔出血。

4.4 預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的護(hù)理

肺動(dòng)脈栓塞是下肢深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥,發(fā)生率為 20% ～40%,約 11%在出現(xiàn)癥狀的 1 h內(nèi)死亡[18]。大多數(shù)肺栓塞臨床表現(xiàn)輕微,產(chǎn)生明顯癥狀和體征時(shí),又缺乏特異性,易與其他導(dǎo)致心肺功能異常的疾病混淆。護(hù)理人員在采取 DVT預(yù)防措施的同時(shí),觀察有無肺栓塞三聯(lián)征表現(xiàn),即血痰、咳嗽、出汗,血痰、胸痛、呼吸困難等。如有此癥狀應(yīng)警惕肺栓塞的可能。發(fā)生肺栓塞時(shí)立即給予平臥,避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)。給予緊急支持性護(hù)理,如生命體征監(jiān)護(hù),高流量氧氣吸入,建立靜脈通道,急性呼吸窘迫患者可給予氣管插管或機(jī)械通氣。同時(shí)安慰患者,減輕其恐懼感,如無溶栓禁忌證,立即給予溶栓聯(lián)合治療。

5 小 結(jié)

由于下肢深靜脈血栓形成的臨床表現(xiàn)及治療的特殊性而決定了護(hù)理的特殊性,護(hù)理中應(yīng)特別注意取患肢抬高位,鼓勵(lì)活動(dòng)下肢,盡可能減少持續(xù)臥床時(shí)間,給予低脂、高纖維素飲食,嚴(yán)密觀察肢體情況,尤其應(yīng)警惕肺栓塞的發(fā)生。這對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)和提高預(yù)后的生活質(zhì)量起到一定作用。

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