張曼麗 劉蔚晴 王艷群

先天性髓關(guān)節(jié)脫位是小兒骨科中的常見病[1],手術(shù)治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位已有近百年的歷史。自從 1961年 Salter發(fā)明髖截骨式治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位后,此術(shù)式(Salter截骨術(shù))在國際上廣泛流行。2003年 10月 ～2008年 10月我院采用術(shù)前股骨髁上骨牽引后行Salter截骨治療先天性髖關(guān)節(jié)脫位 36例38髖,效果良好,現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2003年 10月 ～2008年 10月采用 Salter截骨治療 18個月 ～6歲先天性髖脫位患兒 36例 38髖,男 8例 9髖,女 28例29髖。其中左側(cè) 26例,右側(cè) 10例,雙側(cè) 2例。

1.2 手術(shù)方法

在全麻下行Smith-Peterson切口,將縫匠肌、股外側(cè)皮神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè),在髂前下棘腱性部分切斷股直肌并向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)牽引,切開恥骨肌筋膜,在關(guān)節(jié)囊表面剝離,徹底松解關(guān)節(jié)囊周圍的粘連,特別是關(guān)節(jié)囊上方及外后方。在小轉(zhuǎn)子處切斷髂腰肌止腱?！?”字形切開關(guān)節(jié)囊,修剪關(guān)節(jié)囊增厚及多余部分,清除髖臼內(nèi)充填的結(jié)締脂肪組織及股骨頭圓韌帶、髖臼橫韌帶和內(nèi)翻阻礙復(fù)位的增生盂唇。切開髂嵴骨骺,骨膜下剝離至坐骨大切跡,但慎勿損傷血管,在髂前上、下棘和坐骨大切跡之間用線鋸鋸斷髂骨,于髂前上棘處用骨剪切取一三角形骨塊嵌入截骨間隙,使髖臼側(cè)折塊向前、向下、向外旋轉(zhuǎn),用兩根克氏針固定植骨塊。將股骨頭復(fù)位,從大粗隆打入一枚細(xì)克氏針至髖臼,臨時固定股骨頭,將關(guān)節(jié)囊緊縮縫合,縫合骨骺,沖洗創(chuàng)口,放置負(fù)壓引流,髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、屈曲位單髖人字石膏固定。

1.3 結(jié)果

本組隨訪 1～4年,均達(dá)到頭臼同心復(fù)位。所有患兒均能自由行走、跑動、跛行和鴨擺步態(tài),疼痛消失,無再脫位。術(shù)前髖臼指數(shù) 30°～ 45°,術(shù)后 10°～ 25°,平均 14.6°。術(shù)后半年骨盆X線片見股骨頭發(fā)育良好,髖臼加深。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)護(hù)士于術(shù)前 1 d訪視患兒,了解患兒的心理狀況及有關(guān)情況,根據(jù)患兒的年齡及不同的心理反應(yīng)做好心理安慰,減少患兒的恐懼感和陌生感。護(hù)理人員要主動介紹自己,拉近與患兒的距離,消除其陌生感[2]。小兒特別是嬰幼兒最大心理傷害是與母親分離[3],因此,縮短手術(shù)嬰幼兒與母親分離時間是小兒外科手術(shù)心理保護(hù)的原則。為了縮短母親與患兒分離時間,避免患兒哭鬧而引起缺氧、發(fā)紺及胃腸脹氣,術(shù)日先讓家長陪伴患兒到手術(shù)室門口,護(hù)士接患兒并協(xié)助麻醉醫(yī)師在手術(shù)室門口給患兒先行基礎(chǔ)麻醉,待患兒熟睡后再接入手術(shù)間。

2.1.2 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好術(shù)中所需用品,備齊搶救用物,檢查搶救藥品是否備齊,吸引器性能是否完好,小兒手術(shù)要保持呼吸道暢通,防止呼吸道阻塞引起的窒息,開通吸引器,備至手術(shù)床頭,選擇好合適的吸痰器,備好生理鹽水;手術(shù)器械選用精細(xì)的刀、剪、止血鉗、拉鉤、小兒電刀頭等。嬰幼兒手術(shù)需備好小兒約束帶,墊肩用的布單。

2.1.3 調(diào)節(jié)室溫 患兒在手術(shù)時,由于身體大部分暴露;皮膚消毒劑的蒸發(fā);手術(shù)中治療巾的浸濕,致使患兒體溫散失過多,成為手術(shù)中發(fā)生休克的一種因素,術(shù)后也易發(fā)生肺炎。因此,應(yīng)保持手術(shù)間溫度在 25℃,還應(yīng)有迅速加溫和降溫的設(shè)備,以保持患兒的正常體溫。冬季手術(shù)時應(yīng)盡量減少裸露面積與暴露機(jī)會,夏季手術(shù)時要注意降溫,室溫過高、身體覆蓋物過厚、燈光照射均可使體溫升高,巡回護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格控制室內(nèi)溫度,并隨時監(jiān)測患兒體溫的變化。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 靜脈的選擇與固定 通常選頭皮靜脈、大隱靜脈等,同時選擇大小合適的靜脈留置套管針,并用一硬紙盒或支架將穿刺部位的肢體加以支撐,妥善固定,以免肢體受壓。周圍靜脈穿刺時的固定方法是整個穿刺過程中的一個重要環(huán)節(jié),固定不當(dāng)可引起針頭滾動、滑脫、針尖刺痛等[4]。隨時觀察液體滴入是否通暢,輸液管有無滑脫。

2.2.1.2 麻醉的配合 麻醉的成功是患兒安全手術(shù)的前提,因此默契的醫(yī)護(hù)配合是麻醉和手術(shù)成功的主要條件。協(xié)助麻醉師對患兒實施麻醉,密切觀察生命體征,麻醉前再次檢查吸引器并調(diào)試好,接吸痰管及準(zhǔn)備好生理鹽水,隨時清除口鼻腔、咽喉部的分泌物及嘔吐物,保持呼吸道的暢通,小兒全麻平臥手術(shù)采用的體位是:肩下墊高,頭后仰偏向一側(cè),必要時協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管內(nèi)插管,以利呼吸[5]。小兒病情變化快,巡回護(hù)士要嚴(yán)密觀察病情,不得擅自離開手術(shù)間,對病情及手術(shù)可能發(fā)生的情況做到心中有數(shù),發(fā)現(xiàn)病情變化,及時報告麻醉醫(yī)師,及時處理。

2.2.1.3 妥當(dāng)安置手術(shù)體位 小兒手術(shù)體位的固定既要保證手術(shù)野充分暴露,又能使患兒安全舒適,不影響呼吸、循環(huán)功能,避免并發(fā)癥。由于患兒不善表達(dá),要求護(hù)士有過硬的基本功,細(xì)心、妥當(dāng)?shù)毓潭ê没純菏中g(shù)體位。患兒均采用仰臥位,患臀墊高 15°～20°。根據(jù)患兒年齡,選擇合適的枕墊、擱手,架上應(yīng)鋪好橡皮單及布墊,使用約束帶時應(yīng)隔一層軟布或治療巾,嚴(yán)禁直接固定在裸露的肢體上,約束帶要求固定在關(guān)節(jié)活動處,松緊適宜,四肢不可過分牽引或伸展,以防關(guān)節(jié)脫位或神經(jīng)損傷。

2.2.2 器械護(hù)士配合 (1)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師消毒、鋪巾,暴露消毒區(qū)域時,盡量減少患兒身體不必要的暴露,注意保暖。(2)行 Smith-Peterson切口。切開淺層筋膜,將縫匠肌、股外側(cè)皮神經(jīng)牽向內(nèi)側(cè),顯露股外側(cè)皮神經(jīng)。(3)傳遞骨膜剝離器剝離附于髂骨翼的骨骺軟骨的外側(cè)部,臀中肌的前側(cè)部分和臀小肌至髂臼上緣和坐骨大切跡的前側(cè),用干紗布填塞止血。用有齒血管鉗提起關(guān)節(jié)囊,離髖臼約 1 cm處做與髖臼緣平行切口,縫扎兩邊關(guān)節(jié)囊牽引,彎鉗夾線固定。(4)清理關(guān)節(jié)囊?！?”字形切開關(guān)節(jié)囊,修剪關(guān)節(jié)囊增厚及多余部分,清除髖臼內(nèi)充填的結(jié)締脂肪組織及股骨頭圓韌帶、髖臼橫韌帶和內(nèi)翻阻礙復(fù)位的增生盂唇。(5)檢查髖臼深度、股骨頭形狀,估計股骨頸的前傾角和頸干角,將股骨頭納入臼內(nèi)。檢查腿是否中立位。(6)旋轉(zhuǎn)截骨加縮短。根據(jù)旋轉(zhuǎn)的角度,考慮截骨的長短、位置,并做測量,用寬骨刀打標(biāo)記。切開兩側(cè)骨膜,用骨撬板撬起兩側(cè)股骨,用電鉆鉆孔上近側(cè)兩個鏍絲釘,線鋸截骨,保留所截骨頭,用骨銼銼平所截兩側(cè)骨頭,旋轉(zhuǎn)對位良好,固定銅板螺釘。沖洗,清點(diǎn)核對無誤后,逐層縫合骨膜肌層。(7)骨盆截骨。在髂前上、下棘和坐骨大切跡之間用線鋸鋸斷髂骨,于髂前上棘處用骨剪切取形骨塊嵌入截骨間隙,使髖臼側(cè)折塊向前、向下、向外旋轉(zhuǎn),用兩根克氏針固定植骨塊。將股骨頭復(fù)位,從大粗隆打入一枚細(xì)克氏針至髖臼,臨時固定股骨頭,將關(guān)節(jié)囊緊縮縫合,縫合骨骺,沖洗創(chuàng)口,放置負(fù)壓引流,逐層縫合骨膜、肌層。髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)旋、屈曲位單髖人字石膏固定。術(shù)中沖洗切口時,應(yīng)注意保持周圍輔料的清潔干燥。如有浸濕,應(yīng)及時加蓋無菌敷料單,防止污染[6]。手術(shù)過程中器械護(hù)士應(yīng)快速、及時、準(zhǔn)地傳遞器械,協(xié)助手術(shù)醫(yī)師順利地完成手術(shù)。

3 討 論

3.1 預(yù)防感染

嚴(yán)格無菌操作是預(yù)防術(shù)后感染的重要因素和環(huán)節(jié),由于手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)野深,暴露時間長,術(shù)者及第一助手應(yīng)戴 2副新手套,防止針刺傷及污染手術(shù)區(qū)域。參加手術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程,所用器械均需高壓蒸氣滅菌,器械臺用無菌單覆蓋,巡回、器械護(hù)士要嚴(yán)密監(jiān)督手術(shù)中的各項無菌操作,鋪手術(shù)巾時注意封閉會陰,在進(jìn)行患肢復(fù)位時注意提醒醫(yī)師不要移位手術(shù)鋪巾及碰觸周圍物品,以免破壞手術(shù)的無菌區(qū)域。發(fā)現(xiàn)手術(shù)巾浸濕后,及時覆蓋干燥的無菌手術(shù)巾;使用C臂機(jī)時注意用無菌單覆蓋C型臂及術(shù)野;限制參觀人數(shù),盡量減少人員流動,以最大限度減少感染的機(jī)會。本組無 1例發(fā)生術(shù)后感染。

3.2 提高配合質(zhì)量

術(shù)前物品、器械要準(zhǔn)備齊全,各種儀器準(zhǔn)備到位,保證性能良好。術(shù)中器械護(hù)士要積極配合手術(shù)醫(yī)師,加快手術(shù)的速度。器械護(hù)士要熟悉解剖位置,對于手術(shù)步驟和配合程序要做到心中有數(shù),提前準(zhǔn)備好下一步所需的器械、物品。掌握配套器械的性能及用途,熟練配合,盡量做到主動、敏捷、及時、準(zhǔn)確地傳遞器械,以縮短手術(shù)時間,提高手術(shù)配合質(zhì)量。

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