陳 莉

作為直腸腫瘤局部切除的一種術(shù)式,經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)(TEM)由 Buess設(shè)計(jì)發(fā)明并于 1983年首次報(bào)道[1],2001年詳盡描述了設(shè)計(jì)思路和臨床應(yīng)用結(jié)果[2],影響日盛,逐漸被認(rèn)可用于經(jīng)選擇的直腸腫瘤的局部切除[3]。我院于 2008年8～10月共成功實(shí)施了 8例 TEM手術(shù),經(jīng)細(xì)致周密的護(hù)理,病人均痊愈出院?，F(xiàn)將 TEM的手術(shù)配合與護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 8例,男 3例,女 5例。年齡 37～79歲,平均 59歲。病程 2個(gè)月 ～6年,平均 20個(gè)月。其中,直腸息肉 3例,肛乳頭肥大 2例,直腸息肉并混合痔 2例,直腸惡性腫瘤 1例。臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多者 6例;間歇性大便帶血者 8例;腹部隱痛者 1例。均行經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡顯微手術(shù)切除直腸腫瘤手術(shù)。手術(shù)時(shí)間約 1 h,術(shù)后住院 2～7 d,平均 5 d。未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥,痊愈出院。

1.2 手術(shù)方法

TEM在全麻下執(zhí)行。擴(kuò)肛后插入特制肛腸鏡,向直腸腔充二氧化碳?xì)怏w,壓力調(diào)節(jié)保持在 12 kPa。先用針刀在病灶周邊 1 cm電凝點(diǎn)狀標(biāo)記一圈,確定切除范圍,再以超聲刀沿標(biāo)記線一圈切除腸壁連同病灶。以 3-0可吸收線腔鏡下縫合腸壁,直視下確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血,清點(diǎn)敷料,器械無(wú)誤后術(shù)畢。切除標(biāo)本送病理檢查。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 術(shù)前 1 d巡回護(hù)士到病房察看病歷,了解手術(shù)方式及各項(xiàng)相關(guān)檢查結(jié)果,尤其電子腸鏡檢查,了解病人是否具備接受手術(shù)的良好狀態(tài)[4,5],并排除嚴(yán)重的出凝血異常、藥物過(guò)敏、心肺功能異常等手術(shù)和麻醉禁忌證。尤其要了解到病人的常規(guī)腸道準(zhǔn)備處理情況,以防術(shù)中糞便影響視野和術(shù)后感染的發(fā)生。護(hù)士要進(jìn)行手術(shù)宣教,給予針對(duì)性的講解手術(shù)方式、治療和護(hù)理過(guò)程及注意事項(xiàng),講解接送病人的流程,解除病人和家屬的疑慮和恐懼,使其以最佳的身心狀態(tài)接受手術(shù)。檢察病人術(shù)前準(zhǔn)備情況[4,5]。

2.1.2 器械物品準(zhǔn)備 普外科痔瘡切除包,特殊TEM器械:床邊固定器(固定鎖和固定桿),特制肛腸鏡(密閉器、肛腸鏡操作鞘、肛腸鏡操作部、光源、充氣閥),配套器械(共 15件),二氧化碳?xì)怏w等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 麻醉配合 手術(shù)采用復(fù)合全身麻醉。核對(duì)病人,準(zhǔn)確無(wú)誤后選擇 16-18號(hào)靜脈留置針建立上肢靜脈通路,連接心電監(jiān)護(hù),監(jiān)測(cè)血氧飽和度。協(xié)助麻醉醫(yī)師插管并固定好氣管導(dǎo)管。

2.2.2 體位 病人取膀胱截石頭低位,頭下墊一頭圈,臀下正中墊一軟枕(可以更好暴露視野),床單整潔干燥、約束帶用力適當(dāng),腘窩處用海綿保護(hù),以免損傷病人[6],防止病人雙下肢外展過(guò)度及腘神經(jīng)損傷。注意病人的保暖。

2.2.3 器械調(diào)試 器械護(hù)士提早 15～20m in洗手上臺(tái),與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械與敷料,將需要安裝的器械配套安裝好。巡回護(hù)士開(kāi)機(jī)調(diào)試,調(diào)整好腔鏡位置、亮度、焦距等,檢查二氧化碳?xì)怏w是否充足。

2.2.4 手術(shù)配合 常規(guī)會(huì)陰部消毒、鋪巾,經(jīng)輕柔擴(kuò)肛后,插入特制的肛腸鏡,器械護(hù)士將攝像頭數(shù)據(jù)線、光束、超聲刀連接線、氣腹管整理好由巡回護(hù)士連接相應(yīng)的設(shè)備,操作端妥善固定于手術(shù)臺(tái)上。打開(kāi)電源開(kāi)關(guān),調(diào)節(jié)測(cè)試光源亮度、超聲刀功率和二氧化碳?xì)饬髁縼?lái)建立氣腹。向直腸腔充氣達(dá) 12 kPa,自動(dòng)調(diào)節(jié)保持二氧化碳充氣狀態(tài),以防腸腔過(guò)度擴(kuò)張。根據(jù)手術(shù)步驟和要求,迅速準(zhǔn)確傳遞器械物品,協(xié)助醫(yī)師完成病變部位的分離、切割、縫合。根據(jù)病灶切除范圍協(xié)助醫(yī)師縫合,用強(qiáng)生 3-0縫線裝在持釘鉗上,強(qiáng)生自動(dòng)復(fù)位持針器夾持縫針間斷或 8字縫合打結(jié),剪斷縫線取出縫針。手術(shù)結(jié)束前,清點(diǎn)器械與敷料,立即開(kāi)啟無(wú)影燈,關(guān)閉氣腹機(jī)及二氧化碳?xì)怏w瓶,排空二氧化碳。旋出操作鞘,旋上閉合器,連同外鞘一起退出體外,遞碘伏小紗布消毒肛門(mén),無(wú)菌紗布覆蓋。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 麻醉蘇醒 術(shù)后巡回護(hù)士協(xié)助麻醉師氣管拔管,并注意病人的保暖。與麻醉醫(yī)師一起把病人送入蘇醒室待醒,評(píng)估病人麻醉恢復(fù)情況,達(dá)到蘇醒標(biāo)準(zhǔn)由蘇醒室護(hù)士安全護(hù)送回病房。

2.3.2 腔鏡器械消毒及保養(yǎng) 器械使用完畢后應(yīng)將可拆卸部分完全分離,剪類(lèi)等精密器械應(yīng)用小軟刷刷洗掉血痂組織等,經(jīng)流動(dòng)水初洗后,浸泡于 40℃的含有 1:270腹腔鏡專(zhuān)用多酶清洗劑的醫(yī)用數(shù)控超聲波清洗器中清洗 10min,再用流動(dòng)水沖洗干凈,抹干,用氧氣高壓槍吹干管道內(nèi)水分,連接處、關(guān)節(jié)面涂以潤(rùn)滑油并安裝好,仔細(xì)清點(diǎn)后交給專(zhuān)人做環(huán)氧乙烷消毒備用。內(nèi)鏡器械精細(xì)復(fù)雜,需有專(zhuān)人負(fù)責(zé)管理,建立使用登記本,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,同時(shí)定期檢測(cè)和維修。

3 小 結(jié)

TEM是經(jīng)肛門(mén)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)的簡(jiǎn)稱(chēng),具備了內(nèi)鏡、腹腔鏡和顯微手術(shù)的優(yōu)點(diǎn),術(shù)后體表無(wú)明顯切口,術(shù)后無(wú)任何疼痛,6h后就可下床活動(dòng)及進(jìn)流質(zhì)飲食,術(shù)后 2～7d就可出院。對(duì)早期直腸癌病人還具有保留肛門(mén)括約肌功能,消除永久性腸造口所帶來(lái)的極大不便等優(yōu)點(diǎn),提高了病人的生活質(zhì)量,因而具有良好的臨床應(yīng)用前景。配合醫(yī)師做好病人圍手術(shù)期護(hù)理,術(shù)前對(duì)病人疾病、肛門(mén)功能進(jìn)行正確評(píng)估、做好腸道的常規(guī)準(zhǔn)備工作及心理護(hù)理,術(shù)中對(duì)于醫(yī)師的配合及手術(shù)器械的準(zhǔn)備齊全等都會(huì)促進(jìn)病人早期康復(fù),更能提高病人的生命質(zhì)量?？傊?TEM是一項(xiàng)值得推廣的安全、有效的微創(chuàng)外科技術(shù),顯露良好,切除精確,為直腸腫瘤的局部切除開(kāi)辟了一條新途徑。

致謝 蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院普外科邢春根主任的審閱和指正!

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