黃麗琴 王慧娟

患者,女,47歲,因反復(fù)腦梗死 8年,再次發(fā)作出現(xiàn)意識不清、抽搐 2天入院。患者平時月經(jīng)量多,無高血壓病史,無吸煙飲酒不良嗜好,家族中無腦血管病及糖尿病患者。患者于入院前 8年無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)肢體無力,伴言語不利,初為發(fā)作性,后漸漸持續(xù)不能緩解,多次住院治療并口服“腸溶阿司匹林”,低脂飲食效果不明顯。于 2天前再次出現(xiàn)左側(cè)肢體癱瘓,不能走路,并于 1 d前出現(xiàn)抽搐伴意識不清,發(fā)作時伴牙關(guān)緊閉。查體：體溫(T)37.8℃,脈搏(P)133次/min,呼吸(R)20次 /min,血壓(BP)130/80mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)發(fā)育正常,臥床,雙肺呼吸音清,心率：133次/m in,節(jié)律規(guī)整,無雜音;腹軟,肝脾未及。神經(jīng)系統(tǒng)查體：淺昏迷狀態(tài),雙眼向右凝視,雙側(cè)瞳孔正大等圓,對光反射靈敏。頸軟,無抵抗。雙上肢肌張力高,雙下肢伸直,四肢肌力查體不配合,雙側(cè)巴氏征陽性。輔助檢查：曾在我院查腦CT：腦雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死,左側(cè)顳頂枕區(qū)大片低密度區(qū),腦室擴大,白質(zhì)脫髓鞘病變。于河北省石家莊市第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科檢查腦血管核磁成像：雙側(cè)大腦前動脈缺如,右側(cè)椎動脈顯影不清,左側(cè)大腦中動脈有狹窄,全腦血管分支變少?？崭寡牵?1.94mmol/L,血常規(guī)：白細胞：9.3×109/L,血紅蛋白：68 g/L,平均紅細胞體積：56 fl。以“腦梗死”收住院。入院診斷為：(1)多發(fā)性腦梗死;(2)2型糖尿病;(3)缺鐵性貧血入院后給予吸氧,鼻飼,甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓,魯米那、丙戊酸鈉止抽,銀杏達莫活血,奧扎格雷鈉抑制血小板聚集,低分子肝素鈣抗凝,胞二磷膽堿加強腦保護,中和量胰島素及對癥治療,現(xiàn)病情好轉(zhuǎn),停止抽搐,呼喚可睜眼,仍有運動性失語及四肢癱瘓。

討論 一般在臨床上我們常見的老年人缺血性卒中,多為動脈粥樣硬化血栓性腦梗死,但本例患者從 39歲開始發(fā)病,反復(fù)腦梗死達 8年之久,且無明顯高危因素及家族史,曾在多家醫(yī)院按“腦梗死”治療,并口服“腸溶阿司匹林”抑制血小板治療,病情無好轉(zhuǎn),仍有反復(fù),且出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損。故而考慮患者發(fā)病原因不能等同于老年人的動脈粥樣硬化血栓性腦梗死。經(jīng)上級醫(yī)院頭顱 MRA證實雙側(cè)大腦前動脈缺如,右側(cè)椎動脈顯影不清,左側(cè)大腦中動脈有狹窄,全腦血管分支變少。從而證實患者反復(fù)腦梗死的基本病因是由于患者的腦血管畸形。一般腦血管畸形的發(fā)生認為是先天疾病,試驗表明：源自腦血管畸形的內(nèi)皮細胞經(jīng)培養(yǎng)后呈現(xiàn)異常生長調(diào)節(jié)能力,致血管發(fā)育異常[1]。病理發(fā)現(xiàn)腦血管畸形的血管內(nèi)膜明顯增生,管腔變窄,增生的細胞為平滑肌細胞,內(nèi)彈力層高度迂曲、分層、斷裂。中膜萎縮變薄,平滑肌細胞萎縮變少,外膜改變不明顯,有時可伴有顱底異常血管網(wǎng)及血栓動脈瘤,臨床有腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等各種表現(xiàn)[2]。本例患者就是以腦梗死為主要臨床表現(xiàn),且伴有抽搐表現(xiàn)。

這提示我們：對于年輕的卒中患者,要多問幾個為什么。如現(xiàn)有設(shè)備不能明確病因診斷時,到上級醫(yī)院行頭顱 MRA明確血管情況,為臨床制定診療方案提供有效幫助。

1 Wautier MP,BovalB,Chappey O,et al.Cultured endothelial cells from human arteriovenous malformations have defective growth regulation.Blood,1999,94：2020-2028.

2 吳江主編.神經(jīng)內(nèi)科.第 1版.北京 人民衛(wèi)生出版社,2005.183.