楊九紅

(舞陽縣人民醫(yī)院婦科，河南舞陽462400)

1 資料與方法

1.1 臨床資料2005年3月至2009年10月共選擇186例有適應癥的子宮病變者，行陰式子宮切除。其中子宮肌瘤132例(單發(fā)肌瘤36例，多發(fā)肌瘤96例)，子宮腺肌癥31例，頑固性功血20例，宮頸重度不典型增生3例，以上病例中106例曾有經(jīng)腹雙側輸卵管結扎史，4例合并附件囊腫。年齡42～56歲。術前排除子宮、宮頸的惡性病變。術前陰道碘伏清潔3 d，術前一晚及當日晨分別灌腸2次。

1.2 手術方法183例選用腰硬聯(lián)合麻醉，3例合并血小板減少癥患者采用全麻。①患者取膀胱截石位，1號絲線將小陰唇分別固定于大陰唇外側皮膚上，充分暴露陰道，并用碘伏紗布一塊縫合于會陰體上，防護肛門，留置氣囊尿管;②用陰道拉鉤分別拉開陰道前后壁，充分暴露宮頸，用碘伏紗布再次消毒宮頸、陰道。用組織鉗分別夾持宮頸前后唇并拉向陰道口方向。膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙注射1∶250的副腎溶液各15 ml，在宮頸前唇膀胱陰道溝下0.5 cm電刀切開陰道前壁至宮頸筋膜。在宮頸后唇直腸陰道溝下0.5 cm電刀切開陰道后壁至宮頸筋膜層;③用彎組織剪沿宮頸管銳性分離膀胱宮頸間隙至直腸宮頸間隙，推開膀胱及直腸后，將夾持宮頸前后唇的組織鉗去掉，用宮頸大抓鉗抓持宮頸(此時更換抓鉗抓持力量較組織鉗大，又可避免損傷膀胱、直腸)，術者用左手拉抓鉗下移子宮，右手食指繼續(xù)鈍性分離膀胱宮頸及直腸宮頸間隙，打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜;④分離宮頸側間隙，陰道拉鉤拉開陰道前后壁，長彎鉗鉗夾、切斷，縫扎雙側宮頸膀胱韌帶和骶主韌帶;⑤繼續(xù)下拉子宮，長彎鉗雙夾切斷縫扎子宮雙側動靜脈血管;⑥助手牽拉宮頸抓鉗下拉子宮，術者左手中、食指觸摸子宮后壁做指示，右手持鉤形鉗于手指與子宮后壁之間緩慢伸入，經(jīng)宮角轉向前方，將一側卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶一并鉤住拉向陰道口方向。撐開鉗柄，于鉗間鉗夾切斷，取出鉤形鉗，雙重縫扎殘端。之后翻出子宮，處理對側卵巢固有韌帶、輸卵管、圓韌帶;⑦拉出子宮檢查雙側附件。如有附件囊腫，一并處理;⑧仔細檢查兩側創(chuàng)面各個斷端，徹底止血。然后用組織鉗鉗夾陰道殘端，一號可吸收線連續(xù)縫合，并于中間留置盆腔引流管一根。碘伏紗布一卷填塞陰道，48 h后與引流管、導尿管一同拔出。

2 結果

①186例陰式子宮切除全部經(jīng)陰道切除成功。只有1例合并右側卵巢黏液性腫物者切除后送快速冰凍病理報告為卵巢黏液性囊腺癌而轉開腹擴大手術。②186例手術中有1例膀胱損傷，在縫合陰道殘端之前行修補術，術后留置尿管7 d，痊愈出院。③手術時間(60±12)min，出血量(180±75)ml。平均住院時間(6.1±2.3)d，21例同時行單側或雙側附件切除。盆腔引流量平均60 ml。引流管48 h后與尿管同時拔除。無尿失禁或尿潴留發(fā)生。術后禁房事2個月，2個月后隨訪陰道殘端愈合好。

3 討論

子宮的陰式手術在基層醫(yī)院因具有與腹腔鏡手術相媲美的優(yōu)勢，且費用較低而易于推廣。筆者體會如下:①需要手術醫(yī)師有熟練的操作經(jīng)驗。筆者自2003年開始有選擇地對一些不脫垂的小子宮行陰式切除，但由于經(jīng)驗不夠，開始的1～2 a，每例手術需要2～2.5 h，出血量500 ml左右，甚至有出血量達800 ml的病例。給患者帶來不必要的損失;②專用器械幫助很大。過去用普通的拉鉤、彎鉗等做此類手術，視野不開闊，還有些子宮不好翻轉造成手術時間長、出血多。自2007年購置一套專用于陰切器械后(有宮頸抓鉗、陰道壓板、鉤形鉗等)，使手術操作方便快捷;③手術過程簡化。如宮頸膀胱韌帶與子宮骶韌帶、主韌帶一并鉗夾切斷;子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶和輸卵管一并鉗夾處理，均縮短了手術時間［1］;④順利打開盆腔兩個反折腹膜是手術關鍵步驟。有時恐懼副損傷，切開陰道壁時往往過深，增加分離難度。資料中的一例膀胱損傷就是在這一步驟時，由于開始分離過深，造成視野不清，手術進行不下去，重新尋找間隙時損傷膀胱。膀胱反折腹膜處脂肪是到前腹膜的標志點，雙側骶韌帶間陷凹是后腹膜的標志點。手指推動腹膜有滑動的感覺［2］;⑤較大的子宮或肌瘤妨礙子宮下移，影響操作時，可根據(jù)時機，行子宮對半切開或沿途肌瘤挖除，甚至子宮粉碎、分塊取出［3］;⑥子宮拉出后常規(guī)檢查各個韌帶縫線是否確切，以防反復牽拉造成縫線線結松動或脫落，避免術后出血等并發(fā)癥;⑦術后留置盆腔引流管2 d以便引流出滲出的少量血液等，又利于術后觀察，防止術后早期出血被忽視;⑧病人出院時囑咐其預防便秘，避免勞累，2個月內禁止性生活，以利陰道創(chuàng)面愈合;⑨病例的選擇也很重要，資料中選擇的均是經(jīng)產(chǎn)婦，且術前超聲診斷排除子宮闊韌帶肌瘤，子宮體積小于14周子宮。1例合并卵巢黏液性腫瘤的病例術前未明確診斷值得警惕?？傊?，有指征非脫垂子宮通過熟練的操作技術，借助專用器械，施行經(jīng)陰道子宮全切除是安全、可行的。

［1］林瓊，曾荔萍，李素潔.非脫垂子宮經(jīng)陰道和經(jīng)腹部切除對比分析［J］.中國實用婦科雜志，2004，20(7):410－411.

［2］王丹潔，焦伊勝.非脫垂子宮陰式切除臨床應用價值［J］.中國實用婦科雜志，2009，25(6):456－458.

［3］郎景和.婦科手術筆記［M］.北京:中國科學技術出版社，2001.