宋巧麗,鄭曉春,林 亞

胎盤植入是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥之一,由于產(chǎn)前缺乏典型的臨床表現(xiàn)、體征及實驗室檢測指標,產(chǎn)前很難診斷。其臨床表現(xiàn)為胎兒娩出后胎盤不剝離或部分剝離,或孕期自發(fā)性子宮穿孔,發(fā)生致命性大出血,多需子宮切除才能控制出血,處理不及時可導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血(DIC),危及病人生命[1]?，F(xiàn)就近年來胎盤植入治療在臨床上取得的新進展作一綜述。

1 胎盤植入的流行病學(xué)及高危因素

美國婦產(chǎn)科學(xué)會2002年報道胎盤植入發(fā)生率為0.04%[2]。胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不良等原因而植入子宮肌層。原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷使底蛻膜部分性或完全性缺失,見于瘢痕子宮、子宮畸形、子宮肌瘤、子宮腺肌病或?qū)m角妊娠等原因。前置胎盤、人工流產(chǎn)刮宮史、剖宮產(chǎn)史、子宮黏膜下肌瘤、Asherman's綜合征和高齡妊娠是胎盤植入的高危因素[1],確切病因尚不明確。近年來胎盤植入的發(fā)病率有升高趨勢,其風(fēng)險隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而增加[3]。無剖宮產(chǎn)史者其胎盤植入發(fā)病率波動在2%～9%,有2次或2次以上剖宮產(chǎn)史者其發(fā)病率為39%～60%[4],88%以上的孕婦合并前置胎盤[5]。Jenn等[6]通過研究發(fā)現(xiàn),胎盤植入的發(fā)生與一些生長因子的異常表達有關(guān)。胎盤植入的孕婦,其胎盤合胞體滋養(yǎng)層的表皮生長因子受體上調(diào),c-erbB-2癌蛋白下調(diào)。合胞體滋養(yǎng)層的血管內(nèi)皮生長因子受體-2和 Tie-2上調(diào),而胎盤溶解產(chǎn)物內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子受體和血管生成素-2表達增加。這些因子可能單個,也可能聯(lián)合起來參與胎盤植入的形成。

2 胎盤植入的診斷

2.1 產(chǎn)前診斷 胎盤植入產(chǎn)前常難以診斷,其并發(fā)癥較多,一旦出現(xiàn)癥狀,發(fā)病急而兇險,大部分需行子宮切除術(shù)。對高風(fēng)險孕婦產(chǎn)前識別胎盤植入,在產(chǎn)科醫(yī)生的幫助下做好充分準備,適時分娩,可以減少分娩時的失血量,減少母體發(fā)生嚴重并發(fā)癥的風(fēng)險。母體血清甲胎蛋白(AFP)、彩色超聲多普勒、核磁共振(magnetic resonance imaging,M RI)的應(yīng)用對胎盤植入有一定的診斷作用。

2.1.1 母體血清AFP 胎盤植入使胎兒血中AFP直接進入母血,故在癥狀出現(xiàn)之前即有血清AFP明顯升高,可達對照值的2倍～5倍,在不合并胎盤植入的前置胎盤無此現(xiàn)象[7]。McDuffie等[8]認為,當(dāng)血清AFP升高時,如能排除胎兒畸形,要考慮絨毛出血、胎盤內(nèi)出血及胎盤植入。

2.1.2 超聲診斷法 應(yīng)用超聲法觀察胎盤及其周圍血流圖像對胎盤植入有一定的診斷價值。使用的超聲診斷法有兩種,一種是灰階超聲診斷法,其征象有:正常胎盤后子宮肌層區(qū)低回聲缺失,子宮漿膜層和周圍組織病灶破裂,胎盤內(nèi)部出現(xiàn)裂隙;另一種是彩色超聲多普勒,其征象有:動脈舒張期流量比胎盤后螺旋動脈的流量小,動脈橫越胎盤和周圍組織,胎盤內(nèi)部裂隙有動脈血流[9]。目前,彩色超聲多普勒使用的更多些。Comstock[10]認為,胎盤植入的圖像特征為:胎盤內(nèi)部出現(xiàn)不規(guī)則胎盤腔隙;胎盤腔隙血流;覆蓋胎盤的子宮肌層變薄;胎盤后完全缺如;胎盤突出至膀胱;多普勒超聲顯示子宮膀胱表面漿膜層的血管增多。Chou等[11]描述使用彩色三維多普勒顯像可以成功地診斷胎盤植入。但是也有學(xué)者認為,超聲診斷的敏感性不高,如Lam等[12]發(fā)現(xiàn)超聲檢查胎盤植入的敏感性只有33%。彩色多普勒超聲對胎盤植入的產(chǎn)前診斷不如產(chǎn)后診斷靈敏,但也不失為一種有效篩查手段,且簡單易行,對于具有胎盤植入高危因素的病人,當(dāng)彩超診斷困難時,可選擇MRI。

2.1.3 MRI M RI用于檢查胎盤入侵是很有效的,它具有無損傷性,能多平面成像,組織分辨高和對血流特別敏感特點,故能清楚看到胎盤情況,包塊胎盤內(nèi)或外,新鮮或陳舊出血。與超聲相比,對于后位胎盤和前面的肌層來說,它可以獲得更好的圖像,因為前面有胎頭阻礙超聲束,后面有瘢痕組織阻礙。近年來,已有不少關(guān)于MRI產(chǎn)前診斷胎盤植入的報道。M RI不僅能鑒定胎盤植入的類型,還可能預(yù)測近期發(fā)生出血。盡管Lax等[13]對17例病人研究后,統(tǒng)計出了 MRI對于胎盤植入有 3種征象有意義,包括:正常妊娠子宮異常突出,T2WI像顯示胎盤內(nèi)部呈不均一性,胎盤內(nèi)出現(xiàn)的黑色線條,從胎盤基底部伸展至胎盤表面。但使用MRI檢查胎盤植入的缺點在于現(xiàn)在還沒有很好地建立像超聲檢查一樣的診斷標準。

2.1.4 內(nèi)鏡檢查 較深的胎盤植入可以穿通子宮到漿膜外向前累及膀胱向后可累及乙狀結(jié)腸,對可疑病例可行腹腔鏡、膀胱鏡和乙狀結(jié)腸鏡檢查。

2.2 產(chǎn)后診斷 胎盤植入產(chǎn)后診斷較產(chǎn)前明確,主要從以下幾個方面來考慮。

2.2.1 臨床診斷 胎盤植入通常在第二產(chǎn)程之后胎盤持續(xù)不下時診斷,人工剝離胎盤時,子宮壁與胎盤邊緣部分或全部不能分離,強行剝離時感子宮壁隨胎盤剝離而移動,且感宮壁變薄,甚至有宮壁破裂可能。在剖宮產(chǎn)中可清楚辨認,胎盤剝離不全,粘連重,檢查有缺損,徒手剝離發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁間無間隙,粘連成一體,即可診斷為植入性胎盤。

2.2.2 MRI 以同序列子宮外圍肌層信號為參照。T1WI,胎盤呈等信號或略高信號,與宮壁結(jié)構(gòu)分界不清;T2WI,胎盤呈高信號,信號強度高于宮壁,胎盤植入表現(xiàn)為胎盤組織呈“三角形”“結(jié)節(jié)狀”“蘑菇狀”侵入肌層,結(jié)合帶局部變薄或中斷;T1WI增強,胎盤顯著強化,明顯強于子宮壁,植入胎盤與宮壁融合。

2.2.3 病理診斷 病理學(xué)檢查是確診胎盤植入的方法,不僅可明確診斷植入性胎盤,還可判定植入性胎盤的類型。剖宮產(chǎn)時或經(jīng)陰道分娩后,徒手剝離胎盤時進行臨床診斷更有現(xiàn)實意義。根據(jù)組織病理學(xué)胎盤植入可分為3個等級[4]:胎盤粘連(絨毛膜絨毛與子宮基層接觸),胎盤植入(絨毛膜絨毛侵入到子宮基層),穿透性胎盤(絨毛膜絨毛穿透子宮漿膜層)。依據(jù)植入面積的大小又可分為完全性胎盤植入和部分性胎盤植入。

3 胎盤植入的治療

由于胎盤植入可發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血,以往學(xué)者認為胎盤植入的治療原則為子宮切除,以保全產(chǎn)婦的生命,但有生育要求的年輕病人和親屬難以接受,保守治療不僅能保留生殖器官的完整性,還可避免對病人造成心身的傷害[14]?？刂瞥鲅哪芰κ菦Q定子宮能否保留的一個決定性因素,近年來,隨著一些化療藥物在胎盤植入中的使用,新藥物的開發(fā)及介入技術(shù)在婦產(chǎn)科中的應(yīng)用,保守治療胎盤已經(jīng)在臨床上起到了舉足輕重的作用。

3.1 保守治療

3.1.1 保守治療的適應(yīng)證 ①應(yīng)根據(jù)失血量、失血速度和病人對生育的要求而定[15]。②與胎盤植入的面積及胎盤著床的位置有關(guān),一般認為對胎盤著床面積達到或超過宮腔面積的1/2以及胎盤著床子宮下段不作保守治療[16]。③部分性胎盤植入由于一部分胎盤剝離,血竇開放,易引起大出血,因而多行手術(shù)治療,極少數(shù)出血不多的病人也可在嚴密檢測下進行藥物保守治療[17]。

3.1.2 保守治療的方法

臨床上常用的氟尿嘧啶氟尿嘧啶、甲氨蝶呤(M TX)、米非司酮、天花粉及中藥等藥物治療胎盤植入或胎盤粘連的療效已得到肯定。①氟尿嘧啶。氟尿嘧啶為嘧啶拮抗劑,是抗癌藥物,可抑制胸腺嘧啶核苷合成酶,干擾核酸的合成。將其用于胎盤植入,目的在于使植入的胎盤組織滋養(yǎng)細胞盡快失去活性,以利分解、吸收。劉春萍[18]報道5例胎盤植入病人靜脈使用氟尿嘧啶氟尿嘧啶5 d,同時給生化湯每日1劑水煎服,連用10 d。3例部分性植入病人產(chǎn)后子宮均如期復(fù)舊,2例8周后子宮復(fù)舊。②MTX。Arulkumaran等[19]在1986年首次報道胎盤植入使用MTX的保守治療獲得成功。M TX是一種葉酸拮抗劑,對滋養(yǎng)細胞高度敏感。其作用機制是通過與細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合,阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸,抑制嘌呤和嘧啶的合成,從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)和胎盤滋養(yǎng)細胞分裂,抑制細胞繁殖,引起滋養(yǎng)細胞變性、壞死及脫落[20,21]。M TX使用方法多樣,可以全身用藥,局部肌肉注射,在彩超引導(dǎo)下經(jīng)腹穿刺直接注射于植入胎盤內(nèi),效果很好。Arnadottir等[22]亦認為,使用MTX保守治療胎盤植入是避免子宮切除的一種方法。③M TX+氟尿嘧啶。丁依玲等[23]報道,MTX與氟尿嘧啶合用治療胎盤植入療效較好,方法簡單,副反應(yīng)小,成功率高,尤其適于那些迫切需要保留生育功能的病人。兩藥均為抗代謝藥物,在胎盤植入病人的保守治療配伍用藥中效果較顯著,可能是因為兩藥的給藥途徑及藥理作用的不同,彌補了單一用藥的不足,從而對療效起了放大作用。④米非司酮。米非司酮是一種孕激素受體拮抗劑,作用于合體滋養(yǎng)細胞的同時,更直接作用子宮螺旋動脈上的雌孕激素受體,影響子宮螺旋動脈血液循環(huán),導(dǎo)致植入胎盤供血不良,抑制滋養(yǎng)葉細胞增殖,誘導(dǎo)和促進其凋亡,從而使絨毛組織變性壞死、吸收。⑤米非司酮+M TX。由于米非司酮和M TX單獨使用時均有不同程度的副反應(yīng),有學(xué)者將兩者合用,以增強療效,減少其副反應(yīng)。李春榮等[24,25]通過臨床驗證,表明聯(lián)合使用兩藥可取得良好效果,有療效相加作用,兩藥合用是治療胎盤植入較安全有效的方法。⑥米非司酮+M TX+生化湯。中醫(yī)學(xué)認為,殘留胎盤植入可致血絡(luò)阻滯不通,血行不暢,為瘀塊內(nèi)阻,辨證分型屬血瘀型,治則應(yīng)以活血破瘀,軟堅散結(jié)為主。生化湯的主要功能是養(yǎng)血活血化瘀,主要用于產(chǎn)后惡露不盡,產(chǎn)后瘀血引起的腹痛。用于胎盤植入時,可促使子宮內(nèi)膜的血栓脫落,重建新的子宮內(nèi)膜。周海俠等[26]對2例胎盤植入病人采用胎盤局部注射MTX聯(lián)合口服米非司酮及中藥生化湯保守治療,取得良好效果。王敬[27]亦認為,運用M TX、米非司酮、中藥生化湯3者在治療胎盤植入及胎盤粘連時具有協(xié)同作用。

無論使用何種治療方法,應(yīng)同時縮宮、抗感染及止血治療,根據(jù)胎盤排出情況及隨訪B型超聲的情況而決定用藥的時間和劑量。治療過程中嚴密觀察腹痛、陰道流血和生命體征的改變。β-HCG是重要的隨診監(jiān)測指標,當(dāng)其明顯下降時,應(yīng)及時停藥觀察,治療同時須嚴密觀察出血情況,做好搶救和手術(shù)準備。

3.1.3 介入治療 婦產(chǎn)科介入治療最初應(yīng)用于惡性腫瘤的灌注化療,插管技術(shù)日趨成熟及數(shù)字減影血管造影技術(shù)的不斷進步,為婦產(chǎn)科介入治療方法的實施提供了指導(dǎo)和保障,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床。目前臨床上對于胎盤植入使用的介入技術(shù),根據(jù)栓塞部位的不同可分為:子宮動脈栓塞和髂內(nèi)動脈栓塞,髂總動脈栓塞少見。孕早期和孕中期多預(yù)防性使用選擇性子宮動脈栓塞術(shù),孕晚期和剖宮產(chǎn)前多使用經(jīng)導(dǎo)管雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)。國內(nèi)外已經(jīng)有許多使用介入技術(shù)治療胎盤植入獲得成功的報道[4,28,29]。他們共同的一點是剖宮產(chǎn)前髂內(nèi)動脈插管,胎兒娩出后行髂內(nèi)動脈栓塞術(shù),這樣可以減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率。絕大多數(shù)介入手術(shù)有以下優(yōu)點:微創(chuàng)性、可重復(fù)性、準確定位、療效高、見效快、并發(fā)癥少、恢復(fù)快。

3.2 手術(shù)治療

3.2.1 保守手術(shù) 保守手術(shù)最大的優(yōu)點是可以為病人保留生育功能。Palacios等[30]報道,68例有50例病人獲得了成功,42例成功地隨訪了3年,有10例病人妊娠并順利接受了剖宮產(chǎn)。保守手術(shù)的方法有:手取胎盤;刮宮;藥物治療后宮腔鏡下刮宮;B-lynch法縫合術(shù);全層貫穿“8”字縫扎止血;宮腔填塞;子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù);經(jīng)上述處理仍出血者可將出血部位的子宮肌壁切除并子宮成形。除此之外,還有研究報道,應(yīng)用氬光凝固胎盤植入附著處止血成功[31]。

3.2.2 非保守手術(shù) 植入胎盤經(jīng)上述保守處理,出血仍無法控制以致危及病人生命,應(yīng)當(dāng)立即子宮全切或次全切術(shù),如為穿透性胎盤則需行子宮切除術(shù)。

綜上所述,目前臨床上根據(jù)病情及病人的具體情況,在允許的情況下采取保守治療胎盤植入是完全可能的,保留子宮是可能的。但要嚴密隨訪,警惕遲發(fā)產(chǎn)后出血和感染的可能,必要時予以子宮切除術(shù)。

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