鄭玉慧 曾巧靈 戴 莉 黃樂群

壓瘡(pressure sores)是指局部組織長時(shí)間受壓,血液循環(huán)障礙,局部持續(xù)缺血、缺氧,營養(yǎng)不良而致的軟組織破潰和壞死[1]。壓瘡一旦發(fā)生,則會(huì)加重患者的病情,增加護(hù)理人員的工作量,同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),從而影響了患者的康復(fù)。在臨床工作中,我們往往習(xí)慣于防范患者軀干及四肢部位壓瘡的發(fā)生,而忽視對(duì)頭部壓瘡的觀察和防范,若有頭發(fā)覆蓋敷料包扎等更容易忽視。為此,我科對(duì) 360例重度顱腦損傷患者發(fā)生頭部壓瘡的病例進(jìn)行了回顧性臨床分析,探討相關(guān)發(fā)生因素及護(hù)理對(duì)策,從而加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)識(shí),減少和防止頭部壓瘡的發(fā)生,提高護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 臨床資料

我院 2003年 5月 ～2009年 5月共收治 360例重度顱腦損傷患者,均采用全麻下行去骨瓣減壓+血腫清除術(shù),術(shù)后留置頭部引流管 1～2根,頭部采有無菌敷料包扎,彈性網(wǎng)狀幅固定。術(shù)后發(fā)生頭部壓瘡患者 10例,占 2.8%,其中男 6例,女 4例。年齡 40～68歲,平均 52歲。本組病例中頭部壓瘡發(fā)生在術(shù)后 4～15 d內(nèi),3例為 45～56歲昏迷患者,GCS評(píng)分7～9分,術(shù)后 7～10 d左枕部及左額部出現(xiàn)炎性浸潤期壓瘡;7例為 45～68歲患者,GCS評(píng)分為 8～10分,術(shù)后 8 d左右出現(xiàn)淤血紅潤期壓瘡。10例患者經(jīng)處理后 9例痊愈,1例因經(jīng)濟(jì)困難放棄治療自動(dòng)出院。

2 原因分析

2.1 護(hù)士在臨床工作中對(duì)頭部壓瘡的預(yù)見性較差

在危重患者的護(hù)理工作中,皮膚的護(hù)理尤其重要,而我們往往對(duì)昏迷及癱瘓患者的軀干及四肢部位皮膚的預(yù)防較重視,在交接班過程中,也常常是重點(diǎn)查看患者的骶尾部、骨隆突出處以及足跟等處的皮膚情況,而對(duì)頭部特別是頭發(fā)覆蓋或敷料包扎的部位比較忽視,對(duì)此部位發(fā)生壓瘡的預(yù)見性差,從而導(dǎo)致頭部壓瘡的發(fā)生。

2.2 護(hù)士對(duì)壓瘡知識(shí)的認(rèn)識(shí)不足

壓瘡的防治工作是一個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的過程,護(hù)士若對(duì)壓瘡的知識(shí)更新不夠,則可導(dǎo)致對(duì)患者皮膚的評(píng)估不到位,或?qū)︻^部壓瘡產(chǎn)生危險(xiǎn)因素的處理措施不足,以及對(duì)患者及家屬的指導(dǎo)不充分,也與壓瘡的發(fā)生有著直接的關(guān)系。

2.3 頭部皮膚的溫度與壓瘡發(fā)生的相關(guān)性

重度顱腦損傷的患者絕大多數(shù)存在中樞性高熱等并發(fā)癥。在臨床工作中,常常給予頭部冰塊冰敷、冰枕或冰帽等物理降溫措施,從而使患者頭部皮膚處在相對(duì)潮濕的環(huán)境,而持久潮濕是不良的理化刺激。已有研究表明,體溫每升高 1℃,組織代謝的耗氧量增加10%[2]。當(dāng)受壓組織的溫度升高時(shí),更容易發(fā)生壓瘡;而冰袋長時(shí)間的使用,也會(huì)影響局部組織代謝或使局部血管收縮而缺血缺氧,從而造成頭部壓瘡的發(fā)生。

2.4 頭部摩擦力及剪切力與垂直壓力對(duì)頭部皮膚的影響

持續(xù)性垂直壓力是引起壓瘡的最主要因素,摩擦力和剪切力也會(huì)損傷皮膚的角質(zhì)層,若皮膚壓力大而持久,局部組織長時(shí)間缺血缺氧,或在翻身時(shí)對(duì)頭部的牽拉,操作不當(dāng)?shù)?則有可能對(duì)頭部皮膚造成損傷,使頭部壓瘡發(fā)生的可能性大大增加。

2.5 營養(yǎng)及其他因素

全身營養(yǎng)不良或水腫也是壓瘡護(hù)理中的一大難點(diǎn)。而重度顱腦損傷患者多數(shù)只能依靠鼻飼補(bǔ)充營養(yǎng),往往存在著營養(yǎng)攝入不足。顱腦外傷后發(fā)生的腦腫脹,使頭皮皮膚變薄,彈性差,抵抗力降低,從而增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),甚至有些患者頭部受傷后存在著不同程度的頭皮血腫等皮膚損傷,這些都是頭部壓瘡預(yù)防的關(guān)鍵所在。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 重視和加強(qiáng)對(duì)頭部皮膚的評(píng)估

3.1.1 對(duì)重度顱腦損傷患者,應(yīng)保持病室內(nèi)空氣清新,按時(shí)開窗通風(fēng),地面及床頭要用含氯消毒液擦拭,2次/d。

3.1.2 嚴(yán)格床邊交接班,護(hù)士長參與,檢查患者情況,對(duì)頭部敷料包扎或頭發(fā)覆蓋部位重點(diǎn)查看其皮膚情況,發(fā)現(xiàn)問題,及時(shí)解決。

3.1.3 加強(qiáng)全科護(hù)士對(duì)頭部壓瘡的預(yù)見性知識(shí),并對(duì)患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教,介紹壓瘡發(fā)生的原因及護(hù)理相關(guān)知識(shí),取得家屬的理解,并學(xué)會(huì)一些有關(guān)的預(yù)防護(hù)理方法,如勤換體位、勤檢查、勤整理,增加患者頭部的舒適度。

3.2 提高護(hù)士的壓瘡知識(shí)水平

若護(hù)士對(duì)預(yù)防壓瘡的知識(shí)不足或知識(shí)老化,評(píng)估不到位,收集不到有效的資料,就會(huì)加大壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。我們對(duì)每一個(gè)新入科的護(hù)士,均進(jìn)行最新的有關(guān)壓瘡知識(shí)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn),科內(nèi)經(jīng)常組織對(duì)壓瘡護(hù)理的討論及護(hù)理查房,制定了壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表(Breaden評(píng)估表),并建立責(zé)任護(hù)士―護(hù)士長二級(jí)管理制度。責(zé)任護(hù)士每天對(duì)高危壓瘡患者的皮膚跟蹤評(píng)估,有的放矢的采取各種預(yù)防措施,并定期反饋,護(hù)士長加強(qiáng)監(jiān)督管理,在進(jìn)行晨午間交接班時(shí)察看患者皮膚情況,將評(píng)估結(jié)果納入護(hù)理質(zhì)量考評(píng)。

3.3 重點(diǎn)加強(qiáng)中樞性高熱患者的頭部護(hù)理

3.3.1 對(duì)采取冰袋、冰枕、冰帽等物理降溫的患者,要經(jīng)常檢查頭部是否潮濕,敷料是否干燥,頭部是否出汗等,要及時(shí)更換衣物、敷料、枕套等,防止不良的理化刺激。

3.3.2 選擇柔軟的枕頭,并經(jīng)常按摩頭部(無發(fā)紅部位),促進(jìn)局部血液循環(huán)。

3.4 避免頭部持久受壓,間歇性解除壓力是有效預(yù)防的關(guān)鍵[3]

3.4.1 在臨床護(hù)理工作中,減壓是預(yù)防壓瘡發(fā)生的首要措施。因此,在為患者翻身的過程中,我們應(yīng)注意要更換頭部的體位,且動(dòng)作要輕柔,避免拉拽等暴力作用,可使用沙袋或水墊固定頭部。

3.4.2 對(duì)躁動(dòng)患者,要加強(qiáng)防護(hù),在床檔及床頭處置軟枕,勤剪指甲,防止因躁動(dòng)時(shí)碰傷、抓傷引起頭部皮膚破損,而增加頭部壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn),必要時(shí)可使用保護(hù)性約束帶約束。

3.5 加強(qiáng)全身營養(yǎng)

營養(yǎng)支持是促進(jìn)患者康復(fù)的關(guān)鍵,又是預(yù)防壓瘡的重要手段,而高熱量、高蛋白質(zhì)及高維生素飲食可以增加機(jī)體抵抗力和組織的修復(fù)能力。對(duì)重度顱腦損傷的鼻飼患者,除了給其米湯、面包、牛奶等,還可以囑其家屬將魚湯、肉沫、蔬菜沫等煲濃湯胃管注入,另外胃腸外營養(yǎng)可靜脈注射氨基酸、脂肪乳、白蛋白等補(bǔ)充患者所需能量,并注意觀察患者的大便情況及電解質(zhì)平衡情況。

3.6 對(duì)癥處理

應(yīng)積極對(duì)頭部皮膚狀況作出相應(yīng)處理。要及時(shí)剪短頭發(fā),妥善處理頭皮擦傷、血腫等皮膚損傷,對(duì)瘀血紅潤期及炎性濕潤期壓瘡,可先將壓瘡部位頭發(fā)剪掉,再根據(jù)壓瘡大小剪合適尺寸的水膠體敷料透明貼,避免浪費(fèi)。水膠體透明貼是一種閉合性敷料,它能夠形成低氧張力,促進(jìn)局部血液循環(huán),加速壓瘡消退[4]。我科對(duì)瘀血紅潤期壓瘡患者采用此法后,1周內(nèi)紅腫消退,恢復(fù)正常頭皮色澤。對(duì)發(fā)生頭部壓瘡的創(chuàng)面不可濫用抗菌藥物,可先用生理鹽水清洗,去除壞死組織,再給予中草藥紫花膏均勻涂敷于患處,2次/d。紫花膏具有預(yù)防感染、促進(jìn)肉芽組織生長、止痛生肌的作用,可促進(jìn)傷口的愈合。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)患者及家屬的心理護(hù)理,取得積極配合,增加患者康復(fù)的信心。

4 結(jié) 論

預(yù)防壓瘡護(hù)理是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容,醫(yī)務(wù)人員要提高對(duì)頭部壓瘡的重視,充分認(rèn)識(shí)壓瘡對(duì)機(jī)體帶來的不良影響,提高防范意識(shí),熟練運(yùn)用Braden評(píng)估表,對(duì)高危人群加強(qiáng)皮膚跟蹤,積極主動(dòng)加強(qiáng)對(duì)頭部皮膚的動(dòng)態(tài)觀察,并有針對(duì)性采取各種有效預(yù)防和保護(hù)措施,切實(shí)做到防患于未然,可最大限度地減少和避免重型顱腦外傷患者頭部壓瘡的發(fā)生率。

[1] 崔 炎主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:156-160.

[2] 姚述蘭,秦德芳.三升輸液袋用于預(yù)防壓瘡的護(hù)理[J].護(hù)理研究,2005,19(4A):614-615.

[3] Staas WE Jr,許四平.采用多種措施預(yù)防和治療褥瘡[J].國外醫(yī)學(xué)?護(hù)理學(xué)分冊(cè),1992,11(3):109.

[4] 鄭薇薇,王紅麗,趙 芳.康惠爾透明貼防治靜脈炎的病例分析[J].中華現(xiàn)代臨床護(hù)理學(xué)雜志,2006,1(2):186-187.