趙軍梅 耿淑琴 陶任海 馮 立 劉東璐 劉紅軍 張英梅

原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓,手術復雜、難度大、危險性極高,通常被視為外科治療的禁忌證。肝癌合并下腔靜脈癌栓的患者,一旦癌栓脫落造成肺栓塞,常致突然死亡;癌栓還可能侵入右心房引起心力衰竭。因此,對部分肝臟病變尚可切除又無遠處轉移者,經認真準備,積極進行手術治療,可以避免發(fā)生致死性并發(fā)癥,延長生存期。原發(fā)性肝癌合并下腔靜脈癌栓手術時,不僅因合并有肝硬化、凝血功能障礙易發(fā)生大出血,還可能發(fā)生癌栓脫落、肺栓塞。因此,手術治療關鍵在于安全取栓、控制出血[1]。所以手術護士的熟練配合就顯得尤為重要,2001年 3月 ～2009年 5月,我科共為 16例肝癌合并下腔靜脈癌栓患者成功實施癌栓切除術,現(xiàn)將手術配合方法介紹如下。

1 臨床資料

本組患者 16例,男 10例,女 6例。年齡 45～68歲。 6例患者乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝 e抗原(HBeAg)、乙肝核心抗體(抗 HBc)三項指標陽性,4例患者 HBsAg、抗 HBe、抗 HBc三項指標陽性。其中 10例在體外循環(huán)下完成手術,患者術中心臟停跳 20～30min,肝門阻斷 15～25min。術中平均出血 3 500ml。4例行單純下腔靜脈部分或完全阻斷切開取栓;2例下腔靜脈癌栓有附壁、機化現(xiàn)象,癌栓難以取盡,行下腔靜脈節(jié)段切除、血管置換術。16例患者手術過程平穩(wěn),均順利出院。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 由于對手術缺乏了解且擔心術中、術后出現(xiàn)生命危險,患者處于焦慮、恐懼和緊張的心理狀態(tài),而這種狀態(tài)會導致心率加快、血壓升高,對手術非常不利。我們在術前使患者了解手術的必要性、基本方法、注意事項以及術后配合治療和護理的方法等,耐心向患者解釋,盡量解除其焦慮、不安的心理。

2.1.2 器械物品的準備 除肝切除基本器械外,應備有體外循環(huán)所需物品,體外循環(huán)插管,心臟手術器械,根據(jù)需要備胸骨牽開器,無創(chuàng)傷血管鉗,肝上下腔阻斷鉗、門靜脈阻斷鉗、血管鑷子、血管剪刀以及精細長針持各數(shù)把,各種型號血管縫線若干,2套負壓吸引,肝移植拉鉤、氬氣電刀、除顫器、胸骨鋸。手術床上鋪電熱毯并檢查術中需使用的儀器性能良好。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 術前 1 h接患者入室溫 23～25℃的手術間。開放 2～3條靜脈通路,以備術中輸液、輸血的需要,協(xié)助麻醉師行橈動脈穿刺、大隱靜脈穿刺及氣管插管。擺放患者于舒適、術野暴露充分的體位。巡回護士要密切觀察血壓和術野出血情況,術前、術中及時與血庫等相關部門取得聯(lián)系,保障好各種需要。應嚴格執(zhí)行無菌操作,可以高溫消毒的用物一律采用高壓滅菌法消毒,避免用浸泡消毒法;術中一次性用物要檢查有效日期和外包裝有無破損;輸液、血制品接入時嚴格消毒接口;謝絕與手術無關人員進入手術室;手術間使用最高過濾級別的 100級。

2.2.2 洗手護士配合 先做雙肋緣下切口,經初步探查后再加或不加 8～10肋間切口,或加胸骨正中切口,洗手護士傳遞肝移植拉勾,根據(jù)情況傳遞電鋸、骨蠟、胸骨撐開器。給手術醫(yī)師用生理鹽水洗手后做全面腹腔探查,決定手術方案。根據(jù)腫瘤侵犯下腔靜脈的范圍和位置可采用不同的方式阻斷。腫瘤僅小范圍累及下腔靜脈,行側方夾閉切開下腔靜脈直視下取盡癌栓[2]。下腔靜脈受累范圍大、難以取盡的癌栓可行IVC節(jié)段切除,血管移植術。洗手護士緊跟術者思路,按需傳遞心耳鉗、阻斷鉗、阻斷帶、血管夾、人造血管。用 5～0 Prolene線連續(xù)縫合關閉缺口,或者間斷縫合修補裂口[3]。對癌栓超過第二肝門甚至達膈上或右心房者的下腔靜脈癌栓,由于在分離暴露下腔靜脈時隨時都有癌栓脫落甚至引起死亡的危險,周建倉等[4]建議在體外循環(huán)下經右心房或切開下腔靜脈取栓。洗手護士傳遞荷包縫線、動靜脈管道、肝素。肝癌切除后徹底止血,用蒸餾水沖洗腹腔,放置引流管。

3 討 論

3.1 對手術室護士的要求

肝癌合并腔靜脈癌栓取出術,是對現(xiàn)代醫(yī)療護理技術的又一大挑戰(zhàn),對手術室護士提出了更高的要求。該手術的圍手術期護理強調了跨科知識、技能的掌握和運用,高素質、熟悉業(yè)務、綜合能力強的護士是護理質量的保證,因此巡回和器械護士都要有豐富扎實的護理知識和過硬的操作技能,才能保證手術的配合質量[5]。手術護士要具有扎實的專業(yè)基礎、積極的學習態(tài)度、良好的身體素質、優(yōu)秀的協(xié)調能力。因為使用的器械物品繁多,應高度重視手術前后清點器械物品數(shù)目制度。

3.2 廢棄物的管理

本組患者中奧抗陽性者占 91%。因此要按特殊感染手術處理廢棄物、垃圾和回收用物,避免交叉感染[6]。術中用物如各種穿刺針芯、注射器、臺上換下的手套、衣服等均要按特殊感染手術處理。手術間設一次性廢棄物垃圾袋 2個,把焚燒與回收處理的物品分別裝在袋子里。手術器械用 0.2%的過氧乙酸溶液浸泡 15～30min再清洗滅菌。術中用過的藥瓶、輸血袋也按類別擺放?？昭谑中g結束后隨患者送至病房保存 12h方可清理。

3.3 嚴格執(zhí)行無菌操作技術

洗手護士除了密切配合手術外,還要加強無菌器械臺的管理。無菌臺因暴露時間長需要用無菌巾覆蓋,以減少暴露機會;體外循環(huán)使用冰水、冰塊時,如弄濕無菌臺應及時更換或加蓋無菌巾保持干燥;醫(yī)師穿的手術衣一有浸濕馬上更換,必要時可帶袖套;徹底止血后要沖洗腹腔,減少感染的發(fā)生。此類手術創(chuàng)傷大、出血多、時間長,因此,在手術中嚴格無菌操作非常重要。輸入的藥物、液體、血液制品都要嚴格三查七對;術中使用一次性物品要認真檢查有效日期和外包裝有無漏氣;凡可以高壓消毒的用物一律采用高壓滅菌法消毒。手術室空間要足夠大,盡量將手術用物一次性放置在手術間內,術中減少人員進出,控制過多人員流動,減少空氣污染。

3.4 隨時做好應急處理

肝癌合并下腔靜脈癌栓手術復雜、難度大、危險性極高,患者除有肝功能不全、凝血功能障礙外,豐富的側枝循環(huán)和粘連、伴有腎功能障礙,加上手術時間長、創(chuàng)傷大、出血多、內穩(wěn)態(tài)改變劇烈且沒有規(guī)律性,患者的酸堿平衡、電解質平衡變化較大,尤其是鉀離子,因此,要密切監(jiān)測并及時處理[7]。腔靜脈癌栓的位置決定了手術方案有很大的變化性,所以器械和物品應隨時處于備用狀態(tài)。術前督促檢查急救和常規(guī)用藥,各種儀器設備性能,手術器械、冰盆等特殊物品的消毒落實情況,冰鹽水和無菌冰準備情況,避免手術中出現(xiàn)任何故障。事先與手術醫(yī)師聯(lián)系,了解術式及所需要的特殊器械。

3.5 制定心血管技術應用的手術配合規(guī)范

手術室護理學是一門實踐性很強、無菌技術要求高的專業(yè)學科,通過專人制定培訓計劃、各專業(yè)組骨干老師授課、本人親自體驗操作、由護士長或教學組長定期檢查、定期召開總結會并收集反饋信息,培養(yǎng)具備手術室?？谱o理人員的專業(yè)素質,將被動學習轉變?yōu)橹鲃訉W習,以人人通曉全科、精專科手術配合為目標。選擇業(yè)務好、責任心強的護士進行業(yè)務培訓,先固定一批人員,待配合熟練后逐漸增加新成員[8]。專業(yè)、規(guī)范、熟練的術中護理和手術配合,使麻醉、手術醫(yī)師更加得心應手,也能使麻醉和手術的每一個程序、步驟進行得更加流暢、連接得更加緊密,是手術取得成功的重要保障。

[1] 牟一平,嚴加費,朱美花,等.體外循環(huán)下手術治療肝癌合并近心房下腔靜脈癌栓二例[J].中華外科雜志,2006,44(7):499-500.

[2] 孫婧璟,吳志勇.累及下腔靜脈肝癌的治療[J].中華外科雜志,2004,42(17):1076-1078.

[3] 李愛軍,吳孟超,周偉平,等.侵犯下腔靜脈的肝臟惡性腫瘤手術治療[J].中華醫(yī)學雜志,2006,86(24):1671-1674.

[4] 周建倉,王永清,牟一平,等.體外循環(huán)下取栓治療腹部惡性腫瘤伴下腔靜脈癌栓 2例報告[J].中國實用外科雜志,2004,24(9):566.

[5] 楊 兵,曾盈盈,閔登梅,等.5例肝癌切除并在體外循環(huán)下癌栓取出術的配合[J].當代護士,2006,4:55-56.

[6] 蘇妹佃,黃 郁.肝移植的手術配合和術中護理[J].當代護士(學術版),2005,12:19-21.

[7] 龔芝萍,莫軍軍,王 鶯.原位肝移植術的手術配合 100例[J].實用護理雜志,2003,19(5):20-21.

[8] 曹穎俐,于 瑩,李慧瓊,等.肝移植術的護理要點[J].解放軍護理雜志,2004,21(4):63-64.