蔣雅瓊

中心靜脈導管(central venous catheter,CVC)在ICU已廣泛應用于血流動力學監(jiān)測、輸液、胃腸外營養(yǎng)支持以及血液凈化等治療。但隨之伴發(fā)的導管相關性感染(catheter-related in fections,CRI)也增加。在美國,每年醫(yī)院血液感染約超過20萬例,其中 90%與中心靜脈導管有關[1-3]。CRI已成為醫(yī)院內最常見的感染之一,不僅增加住院時間、住院費用,而且增高病死率,應引起臨床的高度重視。因此,預防和護理工作就顯得尤為重要。

1 培訓專業(yè)人員

綜合性大醫(yī)院可借鑒美國的做法,即培訓 2～3名 CVC置管專業(yè)人員,負責全院 CVC置管,可以明顯降低 CRI[4]。技術熟練,一次置管成功率高,可減少導管移動的幅度,減少微生物侵入損傷部位的機會[4,5],感染的機會將減少。張躍暉[6]認為進行操作者的確認、建立工作流程資格確認及建立嚴格的培訓制度是控制CRI的重要手段。操作者及置管后護理是否適當直接關系到導管放置時間的長短和感染發(fā)生率的高低。在國內尚未對操作者進行資格認定,因此,醫(yī)院內制定嚴格的準入制度來界定CVC的操作者是必須的。建立操作流程及護理常規(guī),包括各種類型 CVC的目的、原則、適應證、具體步驟及要點,沖洗、敷料更換、經(jīng) CVC抽取一般血標本及血培養(yǎng)的操作流程、步驟及要點,阻塞后處理流程及肝素液或尿激酶的濃度等。所有相關科室的護士進行理論講授、討論、示教、回復示教等各種方式,最后通過理論和操作考試,合格者確認有資格獨立操作。

2 置管地點

在手術室置管感染率低于病房和ICU,說明置管環(huán)境與感染發(fā)生有直接的聯(lián)系。因手術室環(huán)境較病房及 ICU潔凈,在潔凈的環(huán)境中置管,可顯著降低導管感染發(fā)生率[7]。

3 插管部位

三種途徑引起 CRI的發(fā)生為:股靜脈插管最易發(fā)生感染,頸內靜脈插管次之,鎖骨下靜脈插管發(fā)生感染的可能性最小。股靜脈插管部位由于會陰分泌物、尿液、糞便、腹股溝皮膚皺褶處積垢等原因污染機會多;頸內靜脈插管部位可能是由于頸部被毛發(fā)覆蓋,而且是氣管切開吸痰護理處,細菌濃度高的緣故。對導管的頻繁操作也容易導致導管感染。

4 導管口皮膚消毒液的選擇

Maki等[8]比較了 10%碘酒、70%酒精、2%洗必泰三種消毒劑的作用,發(fā)現(xiàn)使用洗必泰消毒皮膚引起細菌增殖和菌血癥的發(fā)生率比其他消毒劑低 4～6倍。高玉芳等[9]認為,2%的洗必泰比 10%的聚烯吡酮和 70%的酒精效果好?，F(xiàn)國內 0.5%碘伏溶液作為中心靜脈導管術后皮膚消毒的首選藥物[10]。碘伏作為一種廣譜高效、無毒的新型消毒劑,性能穩(wěn)定,使用方便,能緩慢持久釋放有效碘,達到持續(xù)長時間的殺菌作用,碘在溶液中還逐漸釋放,可氧化細胞漿的活性基因,作用強而快,對細菌、芽孢、真菌、病毒均有殺滅作用;碘對皮膚黏膜無刺激,能迅速減少創(chuàng)面的膿性分泌物,并在創(chuàng)面表層形成一層保護膜,不易被細菌、塵埃侵入傷口;起到保護傷口的作用,從而達到修復、收斂、消炎的目的。

5 導管口皮膚消毒方法

用 0.5%碘伏由里向外環(huán)行消毒 2遍,直徑為≥8 cm,待干后覆蓋無菌紗布,敷料潮濕、被污染、脫落時隨時更換。尤其是術后第 1 d,由于置管術后穿刺點的滲液及殘留的血塊是細菌生長良好的培養(yǎng)基,為了防止細菌的繁殖,故置管術后第1 d常規(guī)消毒更換敷料有著重要的意義[11]。待干后,覆蓋透氣性透明敷貼,敷料更換時間視局部傷口情況而定,如果沒有感染可每周更換 2次[12]。用紗布敷料覆蓋時,美國疾病控制中心建議當敷料潮濕、松動、變污時應立即更換。靜脈輸液協(xié)會要求紗布敷料每 2日更換 1次,透明敷料則可延長。

6 減少導管留置時間

達到治療目的病情允許后立即停止 CVC。丁士芳等[13]報道,CVC留置時間應以小于 7 d為宜。導管留置時間的延長,會增加感染的概率。導管留置 3～4周感染發(fā)生率最高[14,15]。有感染征兆,應及時拔除導管。因治療需要長期留置者,應定時更換導管,并對拔出的導管尖端進行細菌培養(yǎng),陽性者立即拔除導管。

7 導管的選擇

使用消毒或抗生素導管,有作者建議采用浸透銀的皮下套囊(對于短期留置的中心靜脈插管,一般為 15 d),使用消毒劑(洗必泰及磺胺嘧啶銀)或抗生素(米諾霉素和利福平)包裹導管,可減少 CRI的發(fā)生[16]。但導管價格昂貴,為我們目前使用的普通導管的 2～3倍。另外,與單腔導管相比,三腔導管更易發(fā)生感染

8 肝素封管液的配置

教材中肝素封管液每毫升生理鹽水含肝素 10～100 U[17]。鄧華瓊等[18]研究提示 125.0 U/m l肝素鹽水封管是留置輸液的最佳濃度。正確的封管方法可減少留置導管院內感染。有研究發(fā)現(xiàn)肝素能顯著降低細菌集落的聚集[9]。血液是很好的細菌培養(yǎng)基,保持導管的通暢是預防感染的關鍵。小劑量肝素鹽水封管,其代謝快,易形成血栓致導管不暢。

9 護 理

(1)嚴格無菌操作。減少導管感染的關鍵是無菌操作,所有操作者必須樹立無菌觀念,堅持洗手制度,保持環(huán)境清潔。(2)密切觀察置管部位皮膚。美國疾病控制中心定義的局部感染為:導管入口處紅腫、硬結、有膿性分泌物。每天仔細檢查穿刺點周圍皮膚情況,觀察有無局部感染癥狀或全身癥狀。如果患者置管部位有觸痛、不明原因發(fā)熱或其他提示局部或原發(fā)性血源感染的臨床表現(xiàn)時,應拆開敷料,徹底檢查置管部位。鼓勵患者向醫(yī)務人員報告置管部位的變化及新的不適感。(3)妥善固定導管,防止導管滑脫、扭曲、牽拉,留在體外的導管應呈“S”形或弧形固定,以利于導管受外力牽拉時有一定的余地[19]。認真記錄置管、拔除導管和更換敷料的操作者、日期和時間。換藥時嚴格觀察并記錄導管刻度,自外側向內側小心拆除原有敷料,避免牽動導管,嚴禁將導管體外部分移入體內。

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