李飛英 張榮華

（浙江省舟山市人民醫(yī)院骨科，浙江 舟山316000）

頸椎骨折并脊髓損傷手術(shù)治療的患者，呼吸系統(tǒng)的護(hù)理工作是保證手術(shù)療效，減少術(shù)后病死率的關(guān)鍵。呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥是脊髓損傷患者死亡的常見(jiàn)原因，引起術(shù)后早期呼吸困難以致窒息的原因，主要有以下幾個(gè)方面：全麻插管和頸椎前路手術(shù)刺激，牽拉氣管均，引起喉頭水腫；呼吸肌麻痹，無(wú)力，致呼吸道分泌物增多，潴留，造成阻塞性通氣障礙；術(shù)后傷口出血，引流不暢，血腫壓迫氣管，進(jìn)食不當(dāng)致嗆咳誤吸，晚期因肺不張，肺部感染亦可造成呼吸困難，危及生命。所以，頸椎骨折伴頸髓損傷術(shù)后呼吸道護(hù)理極為重要。

1 臨床資料

本組22例患者，男18例，女4例，年齡27～68歲，均為外傷所致頸椎骨折并脊髓損傷，顱腦CT無(wú)異常。根據(jù)Allen分類(lèi)，屈曲暴力致椎體骨折脫位12例，屈曲壓縮暴力致骨折脫位6例，伸展壓縮暴力致后脊柱骨折4例?；颊呷朐汉笮惺中g(shù)治療，均采用顱骨牽引和氣管插管麻醉行前路手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 加強(qiáng)術(shù)后呼吸道護(hù)理，預(yù)防窒息

2.1.1 嚴(yán)密觀察呼吸狀況 頸椎術(shù)后1周為水腫期，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征變化，床邊常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，尤其應(yīng)注意呼吸和血氧飽和度的觀察。對(duì)于上頸椎手術(shù)者，應(yīng)注意防止睡眠性呼吸暫停綜合征，即病人開(kāi)始感覺(jué)無(wú)力，出現(xiàn)嘆氣式呼吸，繼而發(fā)生昏迷，呼吸變淺，頻率減少，甚至停止。肥胖及打鼾者，應(yīng)加強(qiáng)夜間觀察，注意有無(wú)呼吸抑制或睡眠呼吸暫停綜合征的發(fā)生。如有發(fā)生應(yīng)立即喚醒患者，設(shè)法調(diào)整其睡眠習(xí)慣，增加日間睡眠時(shí)間，減少夜間睡眠，因夜間迷走神經(jīng)興奮，加重呼吸肌麻痹，易誘發(fā)呼吸衰竭[1]。對(duì)于下頸椎損傷手術(shù)者，肋間神經(jīng)麻痹，而膈神經(jīng)未受損表現(xiàn)為腹式呼吸的，應(yīng)特別注意觀察呼吸的頻率、深淺、呼吸是否有效?；颊咝g(shù)后可用頸托固定，頭部?jī)蓚?cè)用沙袋制動(dòng)，保持頭頸中立位，切忌扭轉(zhuǎn)、過(guò)伸、過(guò)屈，特別是術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)盡量減少頭頸活動(dòng)次數(shù)和幅度[2]。術(shù)后24h病情穩(wěn)定者可佩帶頸托給予半臥位或坐位，早期一般抬高床頭不超過(guò)60°[3]，以減少頸部水腫，改善呼吸。

2.1.2 指導(dǎo)鼓勵(lì)患者做深呼吸和有效咳嗽運(yùn)動(dòng)患者長(zhǎng)期仰臥位，全麻術(shù)中氣道牽拉刺激，術(shù)后局部水腫疼痛，易發(fā)生呼吸道分泌物淤積，應(yīng)加強(qiáng)翻身，改變體位，促進(jìn)肺膨脹和排痰，如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺感染或肺膨脹不全時(shí)，應(yīng)使患側(cè)在上，輕叩胸背部，促進(jìn)肺的膨脹和引流，對(duì)于痰液粘稠者，可給予霧化吸入，同時(shí)鼓勵(lì)患者作深呼吸、用力咳嗽及吹氣球訓(xùn)練。進(jìn)食后鼓勵(lì)患者多飲開(kāi)水，有利于稀釋痰液，利于咳出。向患者講明咳嗽的意義，咳嗽是清除肺內(nèi)痰液的反射性防衛(wèi)動(dòng)作，指導(dǎo)協(xié)助患者進(jìn)行有效咳嗽；可用雙手壓迫患者上腹部或下腹部，以加強(qiáng)膈肌反彈的力量，然后囑患者深吸氣，在呼氣周期約2／3時(shí)咳嗽，反復(fù)進(jìn)行，使痰液由肺泡周?chē)M(jìn)入氣道而咳出。

2.2 引流管及傷口的護(hù)理 為防止血腫形成，常在術(shù)中放置引流條或放置引流管。因此，要做好引流管護(hù)理，防止扭曲、受壓，觀察引流液的性質(zhì)、量和顏色，做好記錄，密切觀察切口敷料的滲血情況，注意有無(wú)頸部增粗、呼吸困難等情況出現(xiàn)。如傷口滲血較多，應(yīng)嚴(yán)密查看切口情況并詢(xún)問(wèn)病人呼吸主訴。如切口局部隆起，張力增大，患者自訴胸悶、氣促、呼吸不暢或困難應(yīng)考慮血腫可能，并立即通知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。如不伴有頸部腫脹的呼吸困難，多為喉頭水腫所引起，多與術(shù)中過(guò)度牽拉及刺激氣管有關(guān)，應(yīng)給予吸氧，加強(qiáng)霧化吸入，并遵醫(yī)囑給予脫水藥物，同時(shí)密切觀察患者的呼吸狀態(tài)。同時(shí)應(yīng)注意引流液的性狀，若引流液為清亮液體或淡粉紅色液體，提示有腦脊液流出，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并處理。本組病例均引流2d后予拔除，引流期間無(wú)意外發(fā)生。

2.3 注意患者的發(fā)音和吞咽情況 明確術(shù)中可能的神經(jīng)損傷情況，手術(shù)中誤傷喉返神經(jīng)，可導(dǎo)致患者聲音嘶啞、呼吸困難，雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷嚴(yán)重者可窒息死亡；誤傷喉上神經(jīng)，可導(dǎo)致音調(diào)降低、飲水嗆咳等。因此，應(yīng)有目的地加強(qiáng)對(duì)病人的觀察，告知出現(xiàn)類(lèi)似癥狀的原因，應(yīng)加強(qiáng)注意的事項(xiàng)：如早期少講話，進(jìn)流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)宜專(zhuān)心、緩慢，以防嗆咳。及時(shí)咳出痰液，如出現(xiàn)呼吸困難及時(shí)呼救的重要性。本組病例中有3例發(fā)生喉上神經(jīng)損傷，醫(yī)囑予彌可保針營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，加強(qiáng)宣教進(jìn)食時(shí)的注意事項(xiàng)，病人配合好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 加強(qiáng)急救意識(shí)，強(qiáng)化急救能力 在本組中有1例于術(shù)后第3天中午時(shí)突發(fā)呼吸困難，出現(xiàn)口唇發(fā)紺，意識(shí)喪失，生命體征測(cè)不出。發(fā)現(xiàn)后立即予安置體位，評(píng)估可能的原因后立即清理開(kāi)放呼吸道，吸痰，心肺復(fù)蘇，經(jīng)呼救人員到齊后，協(xié)助氣管插管后接呼吸機(jī)通氣，建立有效靜脈通路，按醫(yī)囑正確及時(shí)給藥，搶救成功后，病人恢復(fù)意識(shí)，生命體征平穩(wěn)后予轉(zhuǎn)ICU治療5d，病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)病房后繼續(xù)加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，半月后康復(fù)出院。該患者的搶救成功提示我們對(duì)頸椎前路術(shù)后病人術(shù)后1星期內(nèi)時(shí)刻都應(yīng)有急救意識(shí)，并在床邊常規(guī)做好急救物品的準(zhǔn)備，包括氣切包，吸痰整套裝置，呼吸皮囊，必要時(shí)備搶救車(chē)，以利急救的爭(zhēng)分奪秒，為搶救成功創(chuàng)造時(shí)機(jī)。床邊常規(guī)備氣管切開(kāi)包：一旦窒息，立即行氣管切開(kāi)，這是減少呼吸道梗阻，防止痙攣和肺部感染的重要措施。床邊備吸痰器，對(duì)老年體弱因痰液粘稠不易咳出者，可行中心吸引吸痰，但要注意無(wú)菌操作，動(dòng)作應(yīng)輕柔，防止刺激咽喉引起氣管痙攣。同時(shí)加強(qiáng)陪護(hù)知識(shí)宣教，患者出現(xiàn)聲音嘶啞、憋氣、呼吸表淺，等異常表現(xiàn)及時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員，是保成患者順利度過(guò)危險(xiǎn)期的關(guān)鍵。

[1]喬繼紅.頸椎手術(shù)后的呼吸道系統(tǒng)化護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志（護(hù)理版），2009，5（5）：45－46.

[2]呂厚山.脊柱內(nèi)固定學(xué)[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2001：38.

[3]欒曉玉，楊云波.頸椎骨折并頸椎損傷術(shù)后呼吸道護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32（11）：863.