陳實 何葦

（遵義醫(yī)學院附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 遵義563000）

腮腺及其導管位于面頰部皮下，因其位置表淺而易受到損傷。腮腺導管損傷常見于面頰部縱向銳器傷，如面部砍傷等，如未及時進行手術(shù)處理，則常導致創(chuàng)口愈合延遲，并形成涎瘺，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，故腮腺導管的損傷應及時進行手術(shù)治療。我院2009年1～12月共收治該類急診患者5例，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男3例，女2例，年齡20～43歲；銳器切割傷和車禍傷各2例，摔傷1例。其中2例行插管全身麻醉，3例行神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉加全身強化麻醉。

1.2 手術(shù)方法 清理創(chuàng)口完畢后，局部用2%利多卡因浸潤或阻滯麻醉。完全顯露傷口，擠壓腮腺區(qū)，在耳屏至鼻翼與口角中點連線上尋找導管近心端，可見導管的近心端流出清亮的液體。若未見液體流出，則可在口內(nèi)傷側(cè)腮腺導管口逆行推注美蘭，可見美蘭從導管斷裂處溢出。將傷口對位拉攏，在與導管近心端相對應的位置尋找遠心端。將硬膜外麻醉導管自腮腺導管口插入，穿過腮腺導管兩斷端并超過斷裂口1cm支撐，以利于吻合。7－0無損傷縫合線進行端端吻合，吻合方法為二定點縫合法[1]，縫合8針，邊距距離斷口約2mm。再次擠壓腮腺，可見唾液自腮腺導管口流出。沖洗創(chuàng)腔，嚴密縫合腮腺包膜、皮下組織和皮膚。腮腺導管口外留置長約1 cm硬膜外麻醉導管，并縫線固定以防止其滑脫點。

1.3 結(jié)果 術(shù)后1周內(nèi)對患者進行常規(guī)隨訪，患者面部創(chuàng)口均I期愈合并按時拆除縫線，無一例發(fā)生腺瘺。術(shù)后兩周復診，拆除腮腺導管內(nèi)置管，傷側(cè)腮腺導管口分泌與對側(cè)比較無明顯差異，進食時傷側(cè)腮腺無酸脹疼痛等不適。

2 護理

2.1 術(shù)前準備

2.1.1 物品準備及核對 接到手術(shù)通知單后，立即準備腮腺導管吻合術(shù)所需特殊器械：顯微外科器械（持針器、鑷子、止血鉗和線剪）、無損傷7－0顯微縫線、美蘭、直徑為1mm的硬膜外麻醉導管；口腔頜面外科手術(shù)所需常規(guī)物品：消毒用1%碘伏和75%乙醇，清創(chuàng)用3%雙氧水、生理鹽水、無菌棉球及紗布，局部麻醉用2%利多卡因，清創(chuàng)用普通外科器械（持針器、止血鉗、鑷子、組織剪和線剪）和普通／美容縫線。在手術(shù)開始前，巡回護士與器械護士做好手術(shù)物品及器械的清點，特別是在吻合導管時所用的顯微外科器械及無損傷顯微縫合線等。

2.1.2 患者準備 向患者和家屬介紹手術(shù)的大致情況、手術(shù)所需要的時間、手術(shù)中和手術(shù)后需配合的注意事項和醫(yī)院的技術(shù)力量，以及手術(shù)效果。以消除患者和家屬的緊張心理，爭取患者的主動配合和家屬的信任。巡回護士根據(jù)患者病情需要，建立一組或數(shù)組靜脈通道，靜脈穿刺固定一定要牢，以防止患者因手術(shù)不適身體自主運動或術(shù)后患者的搬動導致的靜脈導管滑脫。并且用延長管連接三通以方便術(shù)中給予麻藥。連接監(jiān)護儀監(jiān)護患者脈搏、血壓、呼吸、體溫和血氧飽和等生命體征。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士的配合 協(xié)助醫(yī)生用3%雙氧水和生理鹽水沖洗創(chuàng)面，紗布擦干，最后用1%碘伏液消毒皮膚；及時添加術(shù)中所需物品；維持靜脈輸液，由于手術(shù)時間較長，局麻患者會出現(xiàn)焦慮和煩躁，此時應向患者介紹手術(shù)進程，再次告訴患者配合手術(shù)的重要性，以得到其配合而使手術(shù)順利進行。

2.2.2 器械護士的配合 器械物品擺放位置要合理，方便取用，準確傳遞器械，保持臺面整潔；顯微縫線極其細小，肉眼不易辨認，在手術(shù)野旁放置一塊濕紗布，以便吻合血管時，縫針在紗布巾上清晰可見，防止遺失；隨時擦去器械上的血凝塊并放回原來的位置。

2.3 術(shù)后配合 術(shù)后再次進行物品核對，巡回護士與器械護士做好手術(shù)物品及器械的清點，防止顯微外科微小針線遺留在患者創(chuàng)口內(nèi)。患者全麻清醒拔管后，密切觀察和小心搬動患者，以防止固定好的硬膜外麻醉導管脫落。

3 討論

腮腺導管的斷裂損傷修復的成功與否與以下因素有關(guān)：（1）損傷斷裂的位置：損傷斷裂的位置位于腮腺腺體內(nèi)，由于尋找腺體內(nèi)的導管斷端較為困難，故一般一并摘除腺體和導管，以防止腺瘺的發(fā)生；如導管損傷斷裂的位置位于導管中段則可采用端端吻合術(shù)；如導管損傷斷裂的位置靠近導管開口，則可行導管改道術(shù)；（2）導管損傷的類型及程度：如為銳器切割傷，則導管斷端整齊，基本無組織缺損，吻合較為容易，成活率也較高；如為車禍等挫裂至導管斷裂，導管可能部分缺失或斷端粗糙不規(guī)則，則吻合時有一定張力，吻合較為困難，成活率也較低；（3）傷后手術(shù)的時間：新鮮離斷的腮腺導管，彈性好，易于吻合。如果損傷時間久，由于組織水腫，導致彈性減弱，加之周圍組織的腫脹，張力加大，使端端吻合難度增大，受傷時間長導致瘢痕形成，導管與周圍組織粘連，游離較為困難，不易吻合，則多采用腺體并導管摘除或靜脈移植再造；（4）外科醫(yī)生的技術(shù)水平：手術(shù)醫(yī)生不但要有扎實的外科基本功，而且還要掌握一定的顯微外科技術(shù)，手術(shù)室護士須經(jīng)過口腔頜面外科的專業(yè)培訓，在手術(shù)過程中能很好地配合醫(yī)生進行手術(shù)；（5）術(shù)中特殊器械的準備和應用：腮腺導管損傷一般盡量采用端端吻合術(shù)，以保護腮腺的正常分泌功能，顯微外科器械在吻合過程中能保證導管斷端的準確對位，減少吻合口的縮窄，腮腺導管管外徑約0.35cm（0.20～0.50cm）[2]，與硬膜外麻醉導管直徑匹配，加之硬度適中，放置較為容易，故可提高手術(shù)的成功率。

[1]王成琪.實用顯微外科學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1992：58－59，536.

[2]馬大權(quán).涎腺疾病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：10－12.