潘展霞 鄧麗芳 巫苑玲

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)是因?yàn)樵诟鞣N因素的作用下,導(dǎo)致血液在深靜脈內(nèi)形成凝塊,使下肢靜脈回流障礙的一種血管疾病,主要臨床表現(xiàn)為患肢腫痛、淺靜脈怒張、體溫升高,是外科術(shù)后患者一種較為常見(jiàn)的并發(fā)癥,尤其是老年術(shù)后患者更為多見(jiàn)。Warbel等[1]的研究發(fā)現(xiàn),發(fā)生DVT病人的平均年齡為 58.4歲,未及時(shí)被診斷和治療的DVT引起肺栓塞的病人死亡率達(dá) 70%[2]。現(xiàn)將老年術(shù)后患者如何預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和治療DVT總結(jié)如下。

1 臨床資料

2006年 7月 ～2009年 7月,我科共施行老年手術(shù)患者 68例,年齡 65～87歲,平均 76歲。男 37例,女 31例。骨科手術(shù) 20例,腹部手術(shù) 18例,胸外科手術(shù) 13例,泌尿外科手術(shù) 15例,顱腦手術(shù) 2例。其中 53例同時(shí)合并不同程度的呼吸系統(tǒng)疾病、心血管疾病和糖尿病等老年常見(jiàn)慢性病。

2 預(yù)防措施

術(shù)后老年患者 DVT發(fā)病率高的原因多為多種危險(xiǎn)因素的共同作用,如可能同時(shí)患有冠心病、高血壓或糖尿病、高血脂癥等,導(dǎo)致靜脈血管壁損傷、血液處于高凝狀態(tài);老年人血液中的凝血因子活性比較高,而小腿肌肉的泵作用減弱[3],加上術(shù)后切口疼痛、麻醉反應(yīng)等因素使之活動(dòng)受限,下肢靜脈血流處于淤滯狀態(tài)[4]。因此,護(hù)士要充分認(rèn)識(shí)老年患者的高危因素,重點(diǎn)對(duì)這類高危人群實(shí)施有效的護(hù)理預(yù)防措施,以減少老年患者術(shù)后 DVT的發(fā)生。

2.1 入院評(píng)估

護(hù)理人員應(yīng)對(duì)入院的老年患者詳細(xì)了解既往病史和合并的慢性病,對(duì)有高危因素患者做好術(shù)后預(yù)防 DVT發(fā)生的宣教工作,提高患者對(duì)DVT的警惕性。

2.2 飲食指導(dǎo)

囑患者進(jìn)食清淡、低脂、富含纖維的新鮮蔬菜水果,多飲水,保持大便通暢,以防止因便秘導(dǎo)致腹壓增高、影響下肢靜脈回流。勸患者戒煙、戒酒,并講解煙中尼古丁成分可引起血管收縮及使血液粘稠度增高,可增加患DVT的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.3 心理護(hù)理

老年患者聽(tīng)力較差,溝通比較困難,對(duì)疾病不夠了解,容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等,護(hù)理人員要正確評(píng)估患者的心理特征,針對(duì)患者的不同心理反應(yīng)進(jìn)行有效的心理護(hù)理。要耐心、細(xì)致地向患者做好解釋工作,用成功的例子鼓勵(lì)患者積極配合治療和護(hù)理,樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病信心,消除不良心態(tài)。

2.4 體位指導(dǎo)

手術(shù)后患者抬高其下肢約 20°左右[6],使下肢遠(yuǎn)端高于近端,在膝下不能墊枕,不能屈髖過(guò)度,以免影響靜脈回流。鼓勵(lì)患者在床上做深呼吸和咳嗽動(dòng)作,勤翻身,早期下床活動(dòng),以促進(jìn)下肢靜脈回流,減輕血流瘀滯,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生。不能下床活動(dòng)者,指導(dǎo)患者在床上作主動(dòng)屈伸下肢、跖屈或背屈運(yùn)動(dòng),作內(nèi)外翻轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、足踝的“環(huán)轉(zhuǎn)”運(yùn)動(dòng)[7]。不能自主運(yùn)動(dòng)患者,由護(hù)士或家屬給予做由跟腱從下而上的比目魚(yú)肌和腓腸肌的擠壓運(yùn)動(dòng)。必要時(shí)使用彈力襪來(lái)改善患肢血液回流情況。

2.5 防止下肢靜脈的損傷

下肢靜脈血栓的發(fā)生率是其上肢靜脈的 3倍[8],輸液時(shí)應(yīng)盡量選取上肢的靜脈穿刺;如一定要采用下肢靜脈穿刺,盡可能一次成功,并要經(jīng)常更換部位;如要滴注高濃度、刺激性藥物時(shí),一定要避免藥物滲出血管外;對(duì)留置深靜脈置管的病人,必須做好抗凝護(hù)理。

2.6 藥物的預(yù)防

對(duì)存在較高危險(xiǎn)因素患者可實(shí)施口服藥物預(yù)防,臨床一般使用法安明、肝素等抗凝藥物降低其血液黏滯性,可預(yù)防血栓的形成。用藥期間要注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)及出血征象等。

3 結(jié) 果

住院期間有 5例(7.35%)發(fā)生不同程度的下肢深靜脈血栓形成,左側(cè) 3例,右側(cè) 1例,雙側(cè) 1例,因及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予消腫、抗凝、溶栓治療,癥狀基本消失,未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥,均康復(fù)出院。

4 討 論

4.1 原因分析及預(yù)防護(hù)理的必要性

深靜脈血栓形成的三大因素是:(1)血流淤滯。癱瘓、手術(shù)麻醉、長(zhǎng)期臥床等。(2)血管壁損傷。機(jī)械性損傷,如靜脈穿刺、手術(shù)損傷血管、長(zhǎng)期捆扎;化學(xué)性損傷,如輸注各種刺激性強(qiáng)或高滲的溶液。(3)血液的高凝狀態(tài)。常見(jiàn)于手術(shù)、外傷、輸血等。骨科下肢創(chuàng)傷(手術(shù)和/或骨折)患者與以上三大因素密切相關(guān)。因?yàn)槭中g(shù)患者術(shù)中患肢處于長(zhǎng)時(shí)間被動(dòng)體位,麻醉反應(yīng)、切口疼痛、局部腫脹等可使下肢活動(dòng)明顯受限,下肢血液處于相對(duì)緩慢狀態(tài),進(jìn)一步發(fā)展致血液淤滯。此外,術(shù)中止血帶的使用、靜脈血液淤滯可造成血管壁損傷;髖部骨折患者多為高齡,伴隨多器官生理性退變或器質(zhì)性病變,使血液處于高凝狀態(tài),麻醉和創(chuàng)傷后組織因子釋放、損傷組織處表面凝結(jié)被激活可致血液凝結(jié)改變。以上多種因素可使患者易于發(fā)生 DVT,早期診斷治療效果較好,如延誤治療時(shí)機(jī),除可造成下肢深靜脈血栓功能不全的嚴(yán)重后果外,還可造成肢體殘廢,甚至因栓子脫落引起肺栓塞(PE),而肺動(dòng)脈栓塞為其最主要的死因。因此,早期預(yù)防,進(jìn)行全面綜合評(píng)價(jià),做好高危人群的宣教,指導(dǎo)患者功能鍛煉,合理應(yīng)用預(yù)防性藥物,加強(qiáng)療效和副作用的觀察[9]至關(guān)重要。尤其是機(jī)械預(yù)防,是方便、安全、無(wú)創(chuàng)的預(yù)防方法,它能加速下肢靜脈血流速度,促進(jìn)淤血的排空及下肢血液循環(huán),預(yù)防凝血因子的聚集及對(duì)血管壁的粘附。

4.2 DVT的預(yù)防護(hù)理

4.2.1 提高護(hù)理人員的預(yù)防意識(shí) 據(jù)國(guó)內(nèi)最新研究報(bào)道[10],人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生率可高達(dá) 47.1%,這說(shuō)需要加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)防止DVT發(fā)生重要性的認(rèn)識(shí),深刻理解DVT的嚴(yán)重危害性,強(qiáng)化防范意識(shí),按照整體護(hù)理工作程序,進(jìn)行系統(tǒng)的、動(dòng)態(tài)的、全方位的評(píng)估,熟悉此癥的臨床表現(xiàn),提高警惕。如針對(duì)患者年齡、性別、性格、文化、職業(yè)、下肢的創(chuàng)傷部位和程度、患肢腫脹情況、骨折情況、手術(shù)情況(方式、麻醉方法、手術(shù)時(shí)間等)、心肺血液系統(tǒng)等情況制定個(gè)性化的預(yù)防護(hù)理計(jì)劃,進(jìn)行實(shí)施和評(píng)估。如患者已出現(xiàn) DVT,應(yīng)及時(shí)應(yīng)用溶栓藥物、抗凝藥物,避免患肢活動(dòng),忌理療、按摩,以免栓子脫離引起肺栓塞。不斷加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)和健康教育的力度。

4.2.2 提高患者和家人的預(yù)防意識(shí) 加強(qiáng)與患者及其家屬的溝通,提高其預(yù)防DVT的意識(shí),強(qiáng)調(diào)骨科疾病動(dòng)靜結(jié)合的原則,可采取口頭講解、書(shū)面閱讀的形式給患者講解DVT的有關(guān)預(yù)防知識(shí),采取示范性教育進(jìn)行功能鍛煉的指導(dǎo),并及時(shí)進(jìn)行效果評(píng)價(jià),使患者及其家屬充分理解預(yù)防的重要意義,以取得患者積極配合。

5 結(jié) 論

總之,根據(jù)DVT的形成因素,實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理預(yù)防措施,可有效降低老年手術(shù)患者下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生幾率。

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