方 純

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院急救中心(湖北 恩施 445000)

昏迷是院前常見(jiàn)急癥，病因復(fù)雜，死亡率高，且多數(shù)缺乏主訴及病史不詳，不易院前診斷[1]。院前急救和護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)在患者救治過(guò)程中起著重要的作用，院前救護(hù)轉(zhuǎn)運(yùn)措施正確與否關(guān)系著患者的生命。現(xiàn)將我院急救中心2007～2009年底281例昏迷患者的院前急救及護(hù)理轉(zhuǎn)運(yùn)體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料281例患者，男性158例，女性123例；年齡17歲～91歲，其中40歲以下11例，41歲～60歲98例，61～80歲131人，81歲以上41例；顱內(nèi)病變234例，其中腦血管疾病117例，顱腦損傷95例，癲癇持續(xù)狀態(tài)11例，顱內(nèi)感染9例，占位性病變2例；顱外病變47例，其中急性中毒15例，心臟疾患12例，低血糖昏迷10例，糖尿病昏迷5例，其他5例。

1.2呼救時(shí)間發(fā)病20 min內(nèi)呼救我急救中心并得到院前救治181例，20 min～1 h內(nèi)52例，1 h～3 h內(nèi)29例，3 h以上13例，具體時(shí)間不詳6例。

2 院前急救、護(hù)理和轉(zhuǎn)運(yùn)措施

2.1迅速了解病情、病史醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即查看現(xiàn)場(chǎng)并詢問(wèn)家屬或目擊者相關(guān)情況，包括是外傷引起的的昏迷還是自然發(fā)病引起的昏迷；昏迷發(fā)生的急緩、時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)短及其演變；患者既往相關(guān)病史等，并初步明確診斷。讓病員立即脫離危險(xiǎn)環(huán)境，并對(duì)傷情迅速做出評(píng)估。根據(jù)傷員的神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、口唇顏色、肢體溫度迅速判斷病情的輕重緩急。

2.2保持呼救道通暢窒息往往是昏迷患者致死的常見(jiàn)原因之一。通常引起缺氧窒息的原因主要是患者痰液、嘔吐物、顱底骨折的血液及舌后墜堵塞氣道。本組有38例出現(xiàn)氣道梗阻，對(duì)氣道梗阻患者立即松解患者的衣領(lǐng)，去枕平臥，清理口腔異物及吸痰，提下頦或托下頜并放置口咽通氣道；經(jīng)過(guò)前面處理仍不能解除氣道阻塞者，急行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；遇困難氣道插管失敗者急行環(huán)甲膜切開(kāi)[2]。

2.3院前輔助檢查對(duì)非外傷性昏迷及有心血管、糖尿病、低血糖病史患者利用便攜式心電圖機(jī)、血糖儀行常規(guī)檢查。

2.4病因明確者盡快消除病因低血糖昏迷、糖尿病昏迷、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、休克等疾病在院前救治中盡早行病因治療能起到迅速緩解患者病情的作用。

2.5對(duì)癥支持治療所有患者均建立有效靜脈通道，選擇較大靜脈，選用大號(hào)靜脈留置針穿刺，以利于搶救及搬運(yùn)。維持患者循環(huán)功能及水、電解質(zhì)、酸堿平衡，顱內(nèi)壓高者給予脫水治療降壓。

2.6患者病情初步穩(wěn)定后開(kāi)始轉(zhuǎn)運(yùn)搬運(yùn)時(shí)使患者身體保持在同一平面上，或用鏟式擔(dān)架將患者平移放在擔(dān)架上。外傷昏迷者常規(guī)使用頸托固定。休克病人，將擔(dān)架水平位或頭部稍低。下樓時(shí)，前面抬擔(dān)架者將擔(dān)架舉高，使擔(dān)架保持平衡。上車時(shí)，病人頭在前，腳在后，并固定牢靠。中途轉(zhuǎn)運(yùn)，既要迅速又要安全，盡量避免劇烈顛簸。

2.7病情觀察昏迷患者病情變化迅速，觀察病情是院前急救中一項(xiàng)重要內(nèi)容，在救治轉(zhuǎn)運(yùn)途中密切觀察患者血壓、心率、呼吸、氣氧飽和度、瞳孔、皮膚顏色、尿量的變化，若發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)給予搶救。本組15例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)病情惡化均能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并作出相應(yīng)處理。

2.8做好院前與院內(nèi)急救銜接工作及時(shí)與接診科室及CT室、B超室、放射科等科室聯(lián)系，以便做好接診準(zhǔn)備，以確保急救綠色通道暢通。本組患者入院5 min內(nèi)即行CT、DR、彩超等檢查，10 min內(nèi)270例能迅速明確診斷。

2.9結(jié)果123例經(jīng)頭顱CT檢查后送入神經(jīng)外科，其中81例有急診開(kāi)顱指征(顱腦損傷49例、腦出血32例),94例送入神經(jīng)內(nèi)科,20例送入消化內(nèi)科,16例經(jīng)院前救治病情好轉(zhuǎn)僅門診治療,10例送入心內(nèi)科,5例未明確診斷者送入急癥科進(jìn)一步行相關(guān)檢查以明確診斷。6例患者在現(xiàn)場(chǎng)呼吸心跳停止搶救無(wú)效死亡，3例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中死亡，有4例病情不穩(wěn)定，到院后繼續(xù)搶救無(wú)效很快死亡，主要死于腦疝形成及嚴(yán)重心律失常。

3 討論

昏迷患者的院前急救過(guò)程中，急救人員除了應(yīng)爭(zhēng)分奪秒、掌握好急救的方法及常用操作技術(shù)外，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

(1)昏迷患者呼吸道的管理尤為重要，若在現(xiàn)場(chǎng)處理不及時(shí)，患者極易因呼吸道梗阻引起窒息而死亡。本組病例待急救人員趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，已發(fā)生呼吸道梗阻致呼吸困難的，其中24例行清除口腔異物、吸痰、提下頦或托下頜并放置口咽通氣道處理，8例患者行氣管插管，2例患者行環(huán)甲膜切開(kāi)。處理后患者呼吸困難癥狀明顯改善。本組有28例在轉(zhuǎn)運(yùn)中出現(xiàn)頻繁嘔吐，由于事先采取了氣管插管等緊急措施及護(hù)理，無(wú)一例發(fā)生誤吸。因此保持呼吸道通暢是昏迷患者緊迫的急救措施，且對(duì)促進(jìn)傷情恢復(fù)和預(yù)后亦有重要作用。

(2)早期及時(shí)的院前救治對(duì)阻斷疾病惡化發(fā)展、改善預(yù)后、降低死亡率有重要意義[3]。本組大部分病例經(jīng)院前救治后癥狀明顯緩解，10例低血糖昏迷患者均在接受院前治療后5～30 min內(nèi)蘇醒，9例癲癇持續(xù)狀態(tài)患者接受院前治療后停止發(fā)作并蘇醒。

(3)做好院前與院內(nèi)急救銜接工作，建立綠色通道，為搶救患者生命贏得寶貴時(shí)間。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 徐騰達(dá),于學(xué)忠.現(xiàn)代急癥診斷治療學(xué)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007:6.

[2] 方偉敏，陳曉科.氣管插管時(shí)機(jī)對(duì)心肺腹蘇的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2003，12(5)：336-337.

[3] 姜莉鳴.院前急救護(hù)士的基本素質(zhì)[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2005，22(3):69-70.