唐 俊，左滿花

1.恩施州中心醫(yī)院腎內(nèi)科(湖北 恩施 445000)

系統(tǒng)性紅斑狼瘡( systemic lupus erythematosus,SLE)是一種常見的全身性自身免疫性疾病,典型者多發(fā)病于20～40歲的育齡女性[1],50歲以上發(fā)病者較為少見,后者被稱為晚發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡( late onset systemic lupuserythematosus,LOSLE)。晚發(fā)性系統(tǒng)性紅斑狼瘡由于表現(xiàn)不如育齡期女性典型，臨床易于漏診誤診。如果抗核抗體(antinuclear antibodies，ANA)檢測陰性臨床診斷更為困難?，F(xiàn)報道一例。

1 病歷摘要

患者女，63歲，2009年因“四肢關(guān)節(jié)疼痛伴雙下肢浮腫1月”入院，患者于一月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手腕肘肩膝關(guān)節(jié)疼痛，并有雙下肢浮腫及低熱，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液治療后出現(xiàn)全身皮疹，予抗過敏及激素治療1周后皮疹消失，關(guān)節(jié)疼痛減輕，停激素后疼痛加劇，化驗檢查提示肝腎損害、貧血、低蛋白血癥，既往無特殊病史，無藥物過敏史。入院查體：T36.5℃，BP150/70 mmHg，神清，顏面輕度浮腫，輕度貧血貌，頸軟，雙肺呼吸音清晰，雙下肺可聞及濕性啰音，HR86 bpm，律齊，無雜音，腹軟，肝脾未觸及，全腹部無壓痛、反跳痛，雙腎無叩擊痛，腰骶部及雙下肢輕度浮腫，肩肘腕關(guān)節(jié)壓痛，關(guān)節(jié)活動度可。雙手前臂關(guān)節(jié)及雙踝關(guān)節(jié)見鱗屑狀蛻皮，無疤痕無皮膚萎縮。入院輔檢：血常規(guī)WBC 6.27×109/L,HGB91 g/L,RBC3.049×1012/L、PLT92.8×109/L;腎功能Crea66 umol/L；肝功能示ALT212 U/L,AST218 U/L、TP47.00 g/L,ALB 26.2 g/L,CRP 5.81 mg/L，RF(-)，兩次抗核抗體譜抗SSA/Ro60k(+),抗SSB/La(+),ANA抗ds-DNA抗體抗Sm抗體均陰性；尿常規(guī)：BLD(+),PRO(+)，24 h尿蛋白定量：502 mg/L;血清CA12-5 75.8 U/ml,CA19-9 19.2 U/ml,AFP 3.52 ng/ml,CEA0.67 ng/ml,血清電泳試驗：A52.05%(↓),α15.24%(↑)α24.48%(↓)β10.51(-),γ27.72(-);胸水CEA0.25 ng/ml, CA12-5↑1403.6 U/ml;痰液找抗酸桿菌(-)，骨髓查狼瘡細(xì)胞(-),骨髓涂片：增生性貧血，巨核細(xì)胞未見成熟障礙，血小板偏少；血清結(jié)核抗體(-),胸水常規(guī)生化漏出液；X線：頭顱、胸骨、骨盆無異常。CT：兩肺感染性病變，兩側(cè)胸腔積液，心包積液；彩超：子宮左側(cè)等回聲包塊(3.9×2.0 cm)，宮腔、盆腔積液，心包腔積液；肺纖支鏡檢查及刷片細(xì)胞學(xué)均未見明顯異常，抗酸染色未檢出抗酸桿菌。子宮取病檢：(宮頸、宮腔)慢性頸管內(nèi)膜炎伴鱗化，部分鱗狀上皮輕度不典型增生。MRI:胸腔、心包、腹腔積液?；颊呔芙^腎活檢。經(jīng)科內(nèi)討論系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大，并請全院專家會診討論后排除結(jié)核、腫瘤。最后診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡。治療給予潑尼松35 mg、糾正低蛋白及對癥支持治療。治療1月后復(fù)查肝功能示ALT105 U/L,AST77U/L、TP 65 g/L,ALB34.12 g/L;24 h尿蛋白總量143 mg。8周后激素逐步減量以10 mg維持。出院3月、6月、12月隨訪患者無浮腫，肝腎功能正常，尿檢蛋白(-)。

2 討論

SLE是一種高度異質(zhì)性疾病。其表現(xiàn)千差萬別，臨床誤診漏診并非少見。本例患者有診斷諸多難點(diǎn)。(1)年齡。SLE多發(fā)病于育齡期婦女，而本例本例為63歲老年患者。我國有78歲發(fā)病82歲確診狼瘡患者報道。(2)如何看待ANA(-)與SSA(+)不一致，ANA是一組對真核細(xì)胞核或細(xì)胞胞漿內(nèi)核酸和核蛋白成分為靶細(xì)胞抗原的自身抗體的總稱。SLE患者病情活動時血中ANA幾乎是100%陽性。1982年的SLE狼瘡分類標(biāo)準(zhǔn)曾一度將ANAs作為診斷絕對必須條件。本例患者兩次檢測ANA均陰性給診斷帶來較大困擾，抗SSA抗體屬于ANA眾多組分中的一部分，理論上抗SSA抗體檢測為陽性時，ANA也應(yīng)該為陽性。然而IIFA法ANA陰性的病人血清進(jìn)行抗ds-DNA抗體、ENA分析，或以不同底物的熒光法篩查時可出現(xiàn)陽性結(jié)果[2]。研究發(fā)現(xiàn)IIFA法檢測ANA和抗SS-A/Ro抗體方面敏感性欠佳，而ELISA法因包被抗原種類不同可能因其較IIFA法敏感而檢出其中的SS-A抗體。另外，大多數(shù)具有臨床價值的ANA為IgG型，低親和力的IgM、IgA可在健康個體中檢測到，其檢測通常無意義。當(dāng)部分患者的抗核抗體表現(xiàn)為IgM或IgA型時，IgG熒光二抗就無法與其結(jié)合而產(chǎn)生假陰性或弱陽性。由于SSA/Ro抗原在細(xì)胞內(nèi)豐度僅為Sm的1/10，可能導(dǎo)致免疫熒光染色亮度較弱甚至陰性。這些都可能成為ANA(-)與抗SS-A(+)矛盾表現(xiàn)的原因。武氏[2]研究發(fā)現(xiàn),ANA陰性者仍有部分可診斷為SLE。但使用Hep-2(人喉癌細(xì)胞)為底物IIFA法檢查ANA后狼瘡ANA陰性者小于2%[3]。ANA陰性狼瘡SSA陽性比率較高。Reichlin證實所有當(dāng)年的ANA陰性SLE血清，用ELISA重新測定抗SSA/SSB抗體時均為陽性[4]。用對流免疫電泳法能提高SSA/Ro檢出率。當(dāng)ANA陰性時,更換檢查方法和不同實驗室復(fù)查可能出現(xiàn)陽性,所以一次檢查ANA陰性時不能完全排除本病,須結(jié)合臨床和其他實驗室檢查資料綜合分析。本例患者為老年雌激素水平下降，持續(xù)低蛋白血癥和入院前使用大劑量激素是導(dǎo)致ANA檢測陰性的可能原因[5，6]。

(3)診斷工具。SLE有多個分類標(biāo)準(zhǔn)。使用1997年ARA的分類標(biāo)準(zhǔn)診斷敏感性可達(dá)95%但特異性僅85%，分類標(biāo)準(zhǔn)不等同于診斷標(biāo)準(zhǔn)。故不能簡單套用標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)為11條符合4條即確診SLE。比如本例發(fā)熱，肺部CT、盆腔MRI表現(xiàn)，必須認(rèn)真排除肺結(jié)核和普通細(xì)菌感染以及盆腔腫瘤。反之，不能以不夠4條分類標(biāo)準(zhǔn)簡單排除SLE診斷，以免漏診早期及不典型的病例。個別病人的診斷可以因情況特殊，允許醫(yī)師根據(jù)其經(jīng)驗而作出狼瘡可能的臨床診斷。在診療活動中密切隨訪，多在半年至一年獲得確診。腎臟活檢也是一個強(qiáng)有力診斷手段，2009年SLE國際協(xié)作組修訂了ACR的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)。在新標(biāo)準(zhǔn)中強(qiáng)調(diào)了腎臟活檢的重要性[7]：有活檢證實的狼瘡腎炎，伴有ANA陽性或抗ds-DNA陽性則歸類于SLE。狼瘡性腎炎有自身的特異性表現(xiàn)[8]，免疫熒光出現(xiàn)滿堂亮，電鏡下微觀結(jié)構(gòu)廣泛的上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)電子致密物沉積。光鏡下蘇木素小體核碎裂纖維素樣壞死白金耳透明血栓單獨(dú)或聯(lián)合存在。對于早期、不典型、復(fù)雜病例及時腎活檢可提高確診率，提高治療水平。

綜上，抓住SLE的兩大特點(diǎn)：(1)多器官損害多系統(tǒng)受累；(2)血清多種自身抗體存在，不拘泥于年齡、性別，不簡單套用ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，注重病史資料和隨訪，有指征時及時腎活檢，可以提高不典型病例診斷準(zhǔn)確率，減少誤診漏診。

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