趙益業(yè)，任寶琦

1.南方醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院(廣東 廣州 510310)

已故全國著名老中醫(yī)、國醫(yī)大師、長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)終身教授任繼學(xué)先生擅長(zhǎng)治療中醫(yī)疑難雜病，尤其以心、腦、腎系統(tǒng)疾病為主，且療效卓著。筆者有幸?guī)煆娜卫蠈W(xué)習(xí)，頗受教益?，F(xiàn)將任老治療真心痛(急性心肌梗塞)的經(jīng)驗(yàn)概述如下。

1 病因病機(jī)

任老認(rèn)為本病的形成與發(fā)展，為內(nèi)、外病因相互作用，長(zhǎng)期不解，引起機(jī)體生化功能和氣化機(jī)能阻滯，經(jīng)絡(luò)循行不暢，新陳代謝失常為發(fā)病之基礎(chǔ)。自然界六淫邪毒、時(shí)行疫毒、霧露毒氣等，乘虛侵入，作用于營，損傷血脈之膜絡(luò)，引起血脈經(jīng)絡(luò)功能障礙；飲食、勞逸失度，脾胃有傷，中軸升降功能失常，尤其是久食膏脂肥膩之品，腐化為脂液，久則蓄毒自生，脈道瘀窄，氣血通暢不利；情志失調(diào)，以喜怒為多，過喜傷陽，心陽不振，心氣緩弱無力，血行不暢易瘀為??；過怒動(dòng)肝，使肝之疏泄機(jī)能不達(dá)，藏血之血竇不放，調(diào)血功能失司，引發(fā)凝血之機(jī)，浸淫血脈，流注于心，則心脈必凝滯閉阻而發(fā)病。

綜上所述，任老認(rèn)為真心痛之發(fā)作，與瘀、毒二者密切相關(guān)。

2 辨證論治

初期證候：卒然心刺痛，左胸背肩胛酸悶痛，氣短，脘腹痞痛或惡心，嘔吐涎或酸涎，恐懼不安，汗出，3～5 d發(fā)熱，顏面兩顴紅，四肢厥冷，口唇黯紅，舌赤，苔白，脈多數(shù)疾或三五不調(diào)。治以活絡(luò)行瘀、清心解毒為法，方用四妙勇安湯(《驗(yàn)方新編》)：金銀花、玄參、當(dāng)歸、甘草。中期證候：病程已逾15 d，癥見心胸隱痛，時(shí)作時(shí)止，或胸中灼熱，心悸煩熱，氣息短促，語聲低短，乏力汗出，夜間顯著，手足心熱，口舌少津干而不潤(rùn)，小便色黃，舌紅，苔薄黃，脈多虛數(shù)或結(jié)、代、促。治以益氣養(yǎng)陰、活絡(luò)和營為法，方用滋陰生脈散(《醫(yī)宗粹言》)：大麥冬、生地、全當(dāng)歸、甘草(生)、白芍(任老用赤芍)、五味子(任老加生曬人參、阿膠)。恢復(fù)期證候：多在發(fā)病第35 d以后，癥見全身倦怠，動(dòng)則氣短胸悶，心動(dòng)悸，納呆，心胸時(shí)有隱痛，自汗，顏面多見黃紅白三色外現(xiàn)，舌淡紅隱青，苔薄白，脈多見虛弦或沉虛、結(jié)、代之象。治以益氣和中、養(yǎng)心和營為法，方用生脈建中湯《傷寒大白》：生曬人參、大麥冬、五味子、白芍(任老用赤芍)、桂枝、生甘草。

3 變通活套

此病初期證是治療關(guān)鍵階段，因?yàn)椴∏橐鬃?，合并癥多，醫(yī)者必須勤觀察，發(fā)現(xiàn)病情有變，及時(shí)治療才能轉(zhuǎn)危為安，所以要整體綜合治療，服四妙勇安湯每6 h 1次外(金銀花用100 g以上)，癥見四肢厥冷，汗出，脈見虛數(shù)無力或沉伏之象者，用參附注射液靜脈點(diǎn)滴，并服生脈附子湯(《醫(yī)宗粹言》)方：生曬人參、附子、大麥冬、五味子、甘草)。

癥見心動(dòng)悸，脈結(jié)、代者，加服炙甘草湯(《傷寒論》)，藥用：生姜、紅參、生地黃、桂枝、阿膠、麥冬、火麻仁、大棗；癥見心動(dòng)悸，口燥咽干，神倦欲眠，舌紅，苔黃，脈結(jié)、代，甚者則兩至者，加服加減復(fù)脈湯(《溫病條辨》)，藥用：炙甘草、干地黃、生白芍、麥冬、阿膠、火麻仁；癥見腹瀉者，前方去火麻仁加牡蠣；癥見脈細(xì)促，心中大動(dòng)，甚則痛者，前方加生龜板、生牡蠣、生鱉甲治之；癥見心痛不解者，內(nèi)服止痛散(五靈脂、生蒲黃、延胡索、乳香、沒藥、樟樹皮、川芎)；癥見便秘不解者，藥用四妙勇安湯，方中重用玄參，加黑芝麻、桃仁、柏子仁、煨皂角治之。

4 病案舉例

劉某某，男，58歲，2002年3月22日初診。病史：患者因“心前區(qū)悶痛、氣短一年”來診。一年前因心前區(qū)刺痛，在吉林省中醫(yī)院查心電圖示下壁異常Q波、肌紅、肌鈣蛋白升高，診斷為“急性心肌梗塞、高血壓病”，住院治療予西藥降壓、擴(kuò)冠、調(diào)脂、抗血小板聚集以及中成藥心血通治療好轉(zhuǎn)出院。但其后步行約100 m左右即感氣短乏力，心前區(qū)悶痛，需休息及舌下含服硝酸甘油方能緩解，故活動(dòng)范圍很小，患者深為苦惱，經(jīng)人介紹就醫(yī)任老處。

刻診：心前區(qū)憋悶而痛，氣短，周身乏力，兩脅作痛，咽部不適，雙手有麻木感，口干，大便干，納可，睡眠差，時(shí)有心煩。舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)怒張，苔薄白，脈沉弦有力。

診斷：中醫(yī)診斷：真心痛(氣陰不足，瘀毒內(nèi)結(jié)，損傷心之脈絡(luò))

西醫(yī)診斷：陳舊下壁心肌梗塞、高血壓病。

治法：補(bǔ)益氣陰，化瘀透絡(luò)解毒。方藥：四妙勇安湯加減：當(dāng)歸15 g，玄參15 g，金銀花50 g，生蒲黃(包煎)15 g，五靈脂(包煎)10 g，麥冬15 g，骨碎補(bǔ)15 g，川芎10 g，地龍10 g，瓜蔞皮15 g，薤白20 g，黨參15 g。 水煎服，每日一劑，七劑。

2002年3月30日二診：患者服藥后胸悶痛明顯減輕，大便略干，自覺暢順，氣短減輕，仍有兩脅作痛，右側(cè)為主，訴有膽囊炎病史，舌仍紫暗，舌下脈絡(luò)怒張，脈沉弦有力。

當(dāng)歸15 g，玄參15 g，金銀花50 g，生蒲黃(包煎)15 g，五靈脂(包煎)10 g，麥冬15 g，地龍10 g，瓜蔞皮15 g，薤白20 g，黨參15 g，醋柴胡15 g，姜制厚樸10 g，姜黃10 g。七劑。

2002年4月8日三診：胸悶痛發(fā)作次數(shù)減少，活動(dòng)范圍較前增加，可步行300 m左右，脅痛減輕，舌質(zhì)同前，脈較前緩和。

上方去瓜蔞皮、薤白，加炙黃芪30 g，蓽澄茄5 g，繼服十劑。

2002年4月20日四診：病情較前明顯好轉(zhuǎn)，偶有胸痛發(fā)作，活動(dòng)后略有悶感，口不渴，脅痛減。癥情穩(wěn)定，予前方繼服，并配用生脈口服液以資鞏固。

半年后隨訪，患者可在家人陪同下去公園散步及上街購物，體力較前明顯增強(qiáng)。胸悶痛偶有發(fā)作，服中藥湯劑一、二劑即可控制，生活質(zhì)量自覺有大幅度提高。

【按】：四妙勇安湯最早見于漢代華佗《神醫(yī)秘傳》，清代醫(yī)家鮑相敖將此方命名為“四妙勇安湯”。本方以金銀花清熱解毒為使藥，玄參滋陰清熱為臣藥，當(dāng)歸活血和營為佐藥，甘草和中解毒為使藥，共奏清熱解毒、活血通絡(luò)的功效。本方最早應(yīng)用于治療熱毒型脫疽，隨著研究的深入，其臨床應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大。四妙勇安湯在心腦血管疾病中多應(yīng)用于冠心病、心律失常、病毒性心肌炎、腦卒中后遺癥、腦梗塞、頸動(dòng)脈硬化等。近來很多學(xué)者對(duì)應(yīng)用四妙勇安湯治療冠心病心絞痛、心肌梗死進(jìn)行了較深入的臨床觀察和研究，指出冠心病與瘀毒的關(guān)系密切，尤其“毒”的研究越來越受到重視，提出急性心肌梗塞之“內(nèi)癰(心癰)”理論?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的炎性介質(zhì)和血管活性物質(zhì)的過度釋放等，均可看成中醫(yī)的毒邪。炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)類似于中醫(yī)的熱毒，紅、腫、熱、痛、潰瘍、出血等是熱毒的辨證依據(jù)。急性冠脈綜合癥慢性炎癥變化如淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，炎癥反應(yīng)標(biāo)志物、炎癥介質(zhì)水平增高等當(dāng)和傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的因毒致病學(xué)說相關(guān)。導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定的炎性因子、細(xì)胞因子均可歸屬于中醫(yī)學(xué)之“毒”的范疇。采用清營活血、瀉熱解毒的原則進(jìn)行辨治，而四妙勇安湯具有清熱解毒、活血通絡(luò)的功效，正切合了真心痛的病因病機(jī)?；A(chǔ)研究顯示四妙勇安湯具有抗炎、抗動(dòng)脈硬化、促進(jìn)血管新生、調(diào)節(jié)環(huán)腺苷酸(cAMP)及β-內(nèi)啡肽(β-EP)分泌等作用。

失笑散為古代名方，功能活血祛瘀，行氣散結(jié)止痛。多用于小腸氣及心腹痛，或產(chǎn)后惡露不行，或月經(jīng)不調(diào)，少腹急痛?，F(xiàn)用于心絞痛、胃痛、痛經(jīng)、產(chǎn)后腹痛、宮外孕等屬于瘀血停滯者。如導(dǎo)師鄧鐵濤教授家傳以失笑散合冰片組成“五靈止痛散”治療胸痹血瘀痛甚者，屢有良效。

本例患者，雖病程一年，心氣大傷，但沉疴未去，痰瘀未解，日久郁積化熱，蓄毒自生，脈道瘀窄，氣血不能互用，故仍時(shí)時(shí)發(fā)作氣短、心痛之癥。病本為虛，仍有瘀血、熱毒為標(biāo)實(shí)。任老切中肯綮，以四妙勇安湯合用失笑散活血行氣止痛、散結(jié)透絡(luò)解毒，又以瓜蔞皮、薤白取《金匱要略》中通陽散結(jié)、豁痰下氣之用。隨癥加以補(bǔ)氣養(yǎng)陰、疏肝行氣之品。任老博聞強(qiáng)記，胸有丘壑，知常達(dá)變，用方精妙，不愧為后輩后學(xué)者師范也。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 任繼學(xué).任繼學(xué)經(jīng)驗(yàn)集[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：178.

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