張家耀,張 勇,張 建,李錦貌,吳泉峰,廖康恕

恩施自治州中心醫(yī)院肝膽外科(湖北 恩施 445000)

醫(yī)源性膽管損傷特指因醫(yī)源性因素如外科手術(shù)或其他有創(chuàng)性診療操作造成的膽管損傷，大多發(fā)生在腹部手術(shù)中，尤其是膽囊手術(shù)和膽管手術(shù)，但也偶見胃十二指腸手術(shù)。膽管損傷是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，并可對病人造成災(zāi)難性后果，是膽道外科中的一個(gè)復(fù)雜而困難的問題。近年來，由于膽道外科的普遍開展，臨床上膽道損傷的發(fā)生率有明顯增多的趨勢。我院1999年12月至2009年12月收治處理各種醫(yī)源性膽道損傷14例，本文就其原因和處理進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1一般資料本組14例患者，男8例，女6例，年齡26～68歲，平均53歲。其中本院發(fā)生5例，外院轉(zhuǎn)入9例。

1.2原發(fā)病及術(shù)式原發(fā)病為結(jié)石性膽囊炎13例，3例伴有膽總管結(jié)石；十二指腸球部巨大潰瘍1例。手術(shù)方式為開腹膽囊切除術(shù)(OC) 2例，膽囊切除及膽總管探查、T型管引流術(shù)2例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)8例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后EST1例，胃大部切除術(shù)1例。

1.3損傷情況高位膽管(肝總管及左右肝管)損傷4例，其中2例右肝管損傷、1例匯合部損傷、1例肝總管損傷；膽總管上段損傷6例，其中4例橫斷、1例完全縫扎、1例部分夾閉；膽總管下段損傷3例，其中2例膽總管下段腹膜后穿通傷、1例EST腹膜后穿孔；膽總管肝總管熱源性凝固性壞死纖維化閉塞1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷并處理3例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)11例。

1.4處理方法右肝管直接修補(bǔ)1例，術(shù)后并發(fā)膽漏再次手術(shù)；右肝管局部修補(bǔ)加T管臂支撐引流1例，肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例，肝膽管盆空腸Roux-en-Y吻合術(shù)1例；膽總管端-端吻合，T管支撐引流2例；膽總管十二指腸吻合2例；膽總管-空腸Roux-en-Y吻合2例；膽總管肝總管熱源性凝固性壞死纖維化閉塞1例術(shù)前誤診為膽管腫瘤僅手術(shù)探查取活檢；膽總管下段腹膜后穿通傷2例行膽總管切開探查T管引流、腹膜后切開引流；EST腹膜后穿孔1例早期保守治療，后期經(jīng)腰部切開引流。

1.5結(jié)果本組病例14例死亡2例，分別為EST腹膜后穿孔和膽總管肝總管熱源性凝固性壞死纖維化閉塞病例。其余病例中3例有間斷性膽道感染發(fā)生，其中1例癥狀嚴(yán)重；余病例恢復(fù)良好。

2 討論

2.1膽管損傷的部位與分類上腹部手術(shù)如膽囊切除術(shù)、膽總管探查術(shù)、胃大部切除術(shù)等均可造成醫(yī)源性膽管損傷，而以膽囊切除手術(shù)最常見[1]，本組14例中12例發(fā)生在與膽囊切除有關(guān)的手術(shù)過程中，占85.7%(12/14)，基本符合文獻(xiàn)資料特點(diǎn)。關(guān)于膽管損傷的分類目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的分類方法，國內(nèi)吳金術(shù)按損傷的部位、長度、發(fā)現(xiàn)的時(shí)間以及致傷的器械等分為多種類型[2]，較為復(fù)雜。筆者根據(jù)本組資料及處理的經(jīng)驗(yàn)依損傷的部位將其分為三類：I類 高位膽管損傷(肝總管、匯合部及左右肝管損傷)，II類：膽總管上段損傷(十二指腸上段及后段)；III類：膽總管下段損傷(胰內(nèi)段及十二指腸臂內(nèi)段)。以上分類中每類的處理原則和方法基本相同，便于臨床應(yīng)用，具有一定的實(shí)用價(jià)值。

2.2 膽管損傷的原因與處理

2.2.1 高位膽管損傷 其損傷發(fā)生在肝總管、匯合部及左右肝管。膽管三角區(qū)域組織因長期反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥而纖維化而致密粘連或膽囊急性炎癥期、Mirrizzi綜合征等狀況時(shí)，膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)不清，行LC時(shí)，手術(shù)器械極易到達(dá)肝門部膽管，造成肝總管、匯合部或右肝管電灼傷穿孔或斷裂。本組病例發(fā)生4例，且其中1例是在開腹膽囊切除時(shí)誤將肝總管為膽囊的一部分分離自匯合部離斷。此類膽管損傷位置高，手術(shù)處理的難度大。對于僅損傷肝總管者行肝總管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，對損傷匯合部者先行盆式修補(bǔ)，再與空腸行Roux-en-Y吻合術(shù)，對于無法行盆式修補(bǔ)者可將左右肝管分別與空腸行Roux-en-Y吻合。吻合過程中，可使用肝門板技術(shù)，即在肝門橫溝的前緣切開肝包膜，將肝門板分離，顯露損傷上方正常膽管，同時(shí)降低左右肝管匯合部，使手術(shù)易于進(jìn)行，降低膽腸吻合張力[3]。對于單純右肝管損傷可行裂傷修補(bǔ)加T管臂支撐引流，保留T管臂支撐9～12個(gè)月。如果僅行裂傷處修補(bǔ)而不放置內(nèi)支撐管引流易發(fā)生膽漏和膽管狹窄，本組中1例在LC術(shù)中發(fā)現(xiàn)右肝管損傷中轉(zhuǎn)開腹行右肝管修補(bǔ)，術(shù)后發(fā)生膽漏、腹腔感染，經(jīng)多次手術(shù)方保住患者生命，給術(shù)后處理帶來相當(dāng)大的困難，教訓(xùn)非常深刻。

2.2.2 膽總管上段損傷 損傷發(fā)生在膽總管十二指腸上段及后段。此類損傷多因在膽囊切除時(shí)過度牽拉膽囊管或?qū)⒛懣偣苷`認(rèn)為膽囊管而結(jié)扎切斷，或在用電鉤分離膽囊管過程中熱傳導(dǎo)灼傷膽總管和肝總管，本組中發(fā)生5例。胃切除術(shù)致膽管損傷醫(yī)源性膽管損傷文獻(xiàn)亦有報(bào)道，本組發(fā)生1例，該例為十二指腸較大潰瘍，因疤痕攣縮解剖關(guān)系改變，過度分離十二指腸時(shí)發(fā)生，為經(jīng)驗(yàn)不足所致。作為術(shù)者，在胃切除術(shù)中應(yīng)能準(zhǔn)確估計(jì)潰瘍能否切除及選擇適當(dāng)?shù)氖改c殘端的處理方法，尤其要時(shí)刻警惕防止損傷膽管、血管，對困難病例可先找到膽總管，插入T型管引導(dǎo)。對于該類型的膽總管損傷，若損傷較小，且無膽管組織缺損，可直接行膽道修補(bǔ)+T管支撐引流；若組織缺損<0.5 cm且吻合后無張力存在，可行膽管端端吻合+T管支撐引流。該術(shù)式要確保兩端黏膜對黏膜吻合，吻合口外翻，血運(yùn)良好，以盡量減少吻合口遠(yuǎn)期發(fā)生狹窄的可能；若膽管橫斷、無法簡單地行膽管端端吻合，可行膽道空腸Roux-Y吻合，它是目前最常用且療效最為肯定的重建手術(shù)，總有效率達(dá)90.7%[4]。對所有需要行T管支撐引流的病例，T管留置需9個(gè)月至1年，拔管過早易致膽管狹窄。

2.2.3 膽總管下段損傷 膽總管探查取石及Oddi′s括約肌切開術(shù)是引起膽總管遠(yuǎn)段損傷的主要原因。這類損傷并不少見，在吳金術(shù)等[5]收治的136例醫(yī)源性膽道損傷患者中，膽總管遠(yuǎn)段損傷占5.9%。常發(fā)生在行膽總管下端探查時(shí)，不依膽管生理弧度，以暴力強(qiáng)行通過硬質(zhì)探條及過分搔刮膽道致膽總管遠(yuǎn)端穿孔，以及結(jié)石嵌頓引起Oddi′s括約肌水腫，造成質(zhì)脆組織出血。膽總管遠(yuǎn)端穿孔是EST的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，絕大多數(shù)發(fā)生在腹膜后，且早期診斷困難。本組3例中2例即因膽總管探查時(shí)導(dǎo)致膽總管下端腹膜后穿孔，且術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)，術(shù)后病人反復(fù)發(fā)熱、腹膜后膿腫形成，經(jīng)多次手術(shù)引流治愈。另1例因EST致腹膜后穿孔早期僅表現(xiàn)腹脹、間斷性發(fā)熱，各種影象學(xué)檢查(包括彩超、消化道造影、胃鏡及CT等)均未發(fā)現(xiàn)穿孔的征象，經(jīng)重復(fù)影象學(xué)檢查，術(shù)后第35 d方確診，立即行腹膜后切開引流，但最終病人因感染性休克、多器官功能衰竭而死亡。對此種類型的膽管損傷，文獻(xiàn)[6]對早期究竟應(yīng)保守治療還是手術(shù)引流各家意見不一，大多數(shù)主張無需早期手術(shù)，但Bell等認(rèn)為，穿孔后延遲診斷和手術(shù)死亡率可達(dá)26%。手術(shù)的基本原則是腹膜后間隙和膽管同時(shí)切開引流。結(jié)合本組病例，我們認(rèn)為對膽總管下段損傷，應(yīng)早期診斷、早期手術(shù)引流，降低保守治療過程中療效不確定的風(fēng)險(xiǎn)，長期反復(fù)的腹膜后間隙感染、膿腫形成死亡率極高。

2. 3 膽管損傷的預(yù)防與教訓(xùn)

2.3.1 高度重視膽囊切除術(shù) 膽囊切除術(shù)是一種具有潛在危險(xiǎn)性的手術(shù)，國內(nèi)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)[1]，醫(yī)源性膽管損傷95%發(fā)生于膽囊切除術(shù)，其中開腹膽囊切除術(shù)為0.1%～0.2%，腹腔鏡膽囊切除術(shù)為0.6%～1%。因此，對膽囊切除術(shù)的危險(xiǎn)性要有充分的認(rèn)識(shí)，時(shí)刻保持高度警惕?；仡櫛窘M病例，膽管損傷的發(fā)生幾乎都是術(shù)者在未充分確認(rèn)膽囊管、膽囊動(dòng)脈、肝總管、膽總管這四種結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系時(shí)盲目操作所致。Glassman再三告誡，“從來沒有一個(gè)簡單的膽囊手術(shù)”。可見，只有從思想上高度重視才能克服術(shù)者的輕視以及術(shù)中的誤判和錯(cuò)誤操作，這是有效預(yù)防膽管損傷發(fā)生的首要環(huán)節(jié)。

2.3.2 嚴(yán)格遵循“辨-切-辨”原則 ①在操作前，首先辨認(rèn)局部的解剖結(jié)構(gòu)，對膽管結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)地觀察，獲得“第一印象”，以便在分離時(shí)心中有數(shù)。②在操作中，時(shí)刻要注意或想到保護(hù)膽管，預(yù)防損傷。在處理膽囊動(dòng)脈及膽囊管時(shí)，盡可能地顯露清楚各管的解剖關(guān)系、走行方向，再進(jìn)行處理。③對于解剖不清楚時(shí)，進(jìn)行三角區(qū)解剖可采用吸引器頭鈍性分離，或部分切開后再鈍性分離，即可顯露出各管的解剖關(guān)系及走行方向，再辨認(rèn)，盡量避免使用銳性或電刀、電凝。筆者近10年來采用此方法行膽囊切除術(shù)無1例發(fā)生膽管損傷。

2.3.3 力求早期診斷、合理處理 早期診斷及適當(dāng)?shù)氖中g(shù)處理方式是決定病人預(yù)后的關(guān)鍵。醫(yī)源性高位膽管和膽總管上段損傷術(shù)后早期診斷不難，一旦診斷明確，早期徹底的手術(shù)治療總體療效尚是滿意的。LC時(shí)的熱源性損傷術(shù)后表現(xiàn)遷延而又隱匿，使診斷延誤或誤診，本組中1例熱源性膽管損傷術(shù)后15 d出現(xiàn)黃疸，漸進(jìn)性加重誤診為膽管腫瘤，最終喪失有效手術(shù)的機(jī)會(huì)，因此應(yīng)高度重視。膽總管下段損傷多為腹膜后穿孔，早期癥狀隱匿，嚴(yán)密的動(dòng)態(tài)觀察尤為重要，一旦診斷明確，早期行膽管和腹膜后間隙同時(shí)切開引流是明智之舉。

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