李明超

肱骨髁上骨折以小兒多見,占兒童全部肘關(guān)節(jié)損傷60%[1],多見于 10歲以下兒童[2],早期易出現(xiàn)缺血肌攣縮,中期易出現(xiàn)骨化性肌炎,晚期可出現(xiàn)肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥,根據(jù)外傷史、體格檢查及攝片檢查,可以明確診斷,單純采取閉合復(fù)位加石膏制動,易再移位,而留下后遺癥,切開復(fù)位,創(chuàng)傷大,患兒家屬不易接受,且并發(fā)癥多。我院 2008年 7月 ～2009年 7月采用C型臂X光機透視下閉合復(fù)位,經(jīng)肱骨外髁經(jīng)皮穿克氏針做有限內(nèi)固定,外加石膏托制動治療 23例兒童肱骨髁上骨折,療效滿意可靠,現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患兒 23例,男 18例,女 5例。致傷原因：摔傷 20例,車禍傷3例,均為閉合傷,伸直型19例按Gartland把伸直型分為III型,I型：骨折無移位,II型：骨折遠端后傾或同時橫向移位,后側(cè)骨皮質(zhì)仍完整,III型：骨折端完全移位,骨皮質(zhì)無接觸。II型2例,III型 17例,屈曲4例,尺偏 17例,橈偏 6例,其中 3例伴尺神經(jīng)損傷癥狀。

1.2 治療方法 將患兒置于骨科手術(shù)床,采用基礎(chǔ)麻醉,常規(guī)消毒、置巾,本組均采取仰臥位,將患肢置于手術(shù)床邊以便牽引復(fù)位及術(shù)中透視,術(shù)中需 3人配合,首先由二助手作牽引糾正短縮,術(shù)者首先糾正側(cè)方移位,然后囑二助手減少牽引力度,采取折頂法糾正前后移位,由助手維持屈肘 120°位,在 C型臂 X線機透視正側(cè)位見位置滿意為止。術(shù)者觸摸外上髁于外上髁頂點近側(cè)偏后進第 1根克氏針,進針方向與肱骨干縱軸約成 45°角,向內(nèi)上方進針,逐漸推進并體會克氏針阻力,致脫空感后,透視針位方向及深度,也可邊透視邊進針,但術(shù)者所受射線損傷較大,不建議持續(xù)透視。第 1根針完成后保持患肢體位不變,于肱骨外上髁頂點下 2mm處進第 2根克氏針,進針方向使與肱骨干縱軸約呈 30°夾角逐漸推進,突出對側(cè)皮質(zhì),二針頭突出對側(cè)皮質(zhì)不超過 3mm。術(shù)畢囑放松患肘,活動肘關(guān)節(jié)見內(nèi)固定穩(wěn)定后,將針尾剪斷置于皮下,無菌包扎后,屈肘 90°,將前臂置于中立位,用石膏托制動,3周后去除石膏,功能鍛煉至術(shù)后 6周,復(fù)查攝片后,撥除克氏針。

1.3 治療結(jié)果 術(shù)后、術(shù)后 3周、術(shù)后 6周 3次攝片,解剖復(fù)位 22例,1例出現(xiàn)肱骨髁前傾角減少,隨訪 6～12月,3周見明顯骨痂生長,骨折線模糊,去除石膏托,囑肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉,術(shù)后第 6周功能恢復(fù)接近正常,取出克氏針。本組未發(fā)生骨不連、針孔感染、Volkman攣縮及肘內(nèi)翻畸形,3例伴原創(chuàng)傷所致尺神經(jīng)損傷者,均于術(shù)后半年恢復(fù)。按HHS肘關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn),本組優(yōu) 21例,良 1例,可 1例,優(yōu)良率 95.7%。

2 討論

兒童肘關(guān)節(jié)有其自身解剖學(xué)特點,兒童期骺軟骨強度弱于韌帶和關(guān)節(jié)囊,所以骨折發(fā)生率高。兒童期肱骨遠端骨骺包括內(nèi)上髁、肱骨小頭滑車及外上髁四個骨骺由軟骨連成一體,再加上尺骨鷹嘴和橈骨小頭骨骺,共六個骨骺。各骨骺核出現(xiàn)和愈合時間不一致,其顯現(xiàn)年齡分別是：肱骨小頭 1～2歲;肱骨內(nèi)上髁 7～9歲;滑車 9～11歲;肱骨外上髁 11～13歲;橈骨小頭 5～7歲;尺骨鷹嘴 9～11歲,閉合年齡 16～18歲。一般女性早于男性,因此在讀片及透視下,應(yīng)將患兒這些特點考慮進去,不能單純靠X線機透視來確定進針點及方向,所以我們術(shù)中以手法感覺為主,透視為輔。

傳統(tǒng)治療兒童肱骨髁上骨折,多采用閉合復(fù)位加石膏夾板外固定,此法多適用于I型、II型伸直型骨折,該類患兒骨折端骨膜尚完整,軟組織破壞輕微,經(jīng)復(fù)位后,骨折端穩(wěn)定性良好,而對于那些受傷能量大,移位較大,雖閉合復(fù)位石膏制動,臨時位置滿意,但 3～5 d水腫減退后,骨折端可再移位,而屈曲型骨折,石膏固定的穩(wěn)定性更差,愈合后,肘內(nèi)翻發(fā)生率高,平均約 30%—50%[2],有的需反復(fù)多次復(fù)位,骨化性肌炎發(fā)生率增加,甚至可以傷及骺板,患者痛苦大,并且石膏固定時間較長,去除石膏后,功能鍛煉痛苦大,費時長。

對于不能達到滿意復(fù)位者,采用切開復(fù)位,雖然對位結(jié)果滿意,但痛苦大,經(jīng)濟花銷大,并且切口感染、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生的可能性不可避免,肱三頭肌切開后愈合有一定時間限制,術(shù)后開始功能鍛煉較遲,肌肉萎縮、韌帶攣縮、關(guān)節(jié)囊攣縮,增加后期鍛煉難度,采取經(jīng)皮內(nèi)外交叉克氏針固定,旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性良好,固定更加牢固可靠,但內(nèi)側(cè)進針容易損傷尺神經(jīng),有報道較單純外側(cè)進針尺神經(jīng)損傷發(fā)生率高達 5.04倍[3],其原因為內(nèi)側(cè)進針的直接穿透,挫傷,紐結(jié)或肘管緊縮間接損傷所致。

采用閉合復(fù)位經(jīng)外髁經(jīng)皮穿針內(nèi)固定,石膏托外固定,治療兒童肱骨髁上骨折,有如下優(yōu)點：(1)有 X線監(jiān)視可達到解剖對位;(2)進針點準(zhǔn)確,創(chuàng)傷小;(3)單純經(jīng)外側(cè)進針可將醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率降至接近于零;(4)無切口、無手術(shù)疤痕、不破壞骨折端血供,因而骨折愈合快;(5)有限的外髁固定,輔以石膏托固定后,牢固可靠;(6)無需將肘關(guān)節(jié)固定于過屈位,減輕神經(jīng)血管的壓迫,有利于腫脹消退,減少了Volkman攣縮發(fā)生的幾率,且術(shù)后關(guān)節(jié)粘連、韌帶及肌肉攣縮輕微,利于術(shù)后康復(fù)。

一般采用急診手術(shù),因為早期腫脹輕微,骨性標(biāo)志明顯,易于復(fù)位和確定進針點,而對于腫脹明顯者,多于一周后手術(shù)。

總之,采取經(jīng)外髁經(jīng)皮交叉克氏針內(nèi)固定加長臂石膏托外固定,治療小兒肱骨髁上骨折,既達到解剖復(fù)位,又取得了牢固可靠的固定目的,而且有效的預(yù)防了醫(yī)源性神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,操作簡單,損傷小,并發(fā)癥少,患者經(jīng)濟負擔(dān)輕微,療效確切,易于接受。

[1] 殷春芳,張英劍.朱子明.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨髁上骨折[J].實用骨科雜志,2004,10(4)：366-367.

[2] 陶天遵,主編.新編實用骨科學(xué)[M].第 2版.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2008：349-350.

[3] 黃淑明,孔建中,水小龍.閉合復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定治療肱骨髁上骨折進展[J].中國矯形外科雜志,2009,17(16)：1234-1237.