張 巍

患者女,41歲。因“繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng) 2年”入院。平素月經(jīng)規(guī)則,7/25 d,量中等,無痛經(jīng),末次月經(jīng) 2009年 4月11日?；颊?2年前在外院因盆腔包塊行剖腹探查術(shù),術(shù)中考慮殘角子宮遂行殘角子宮切除術(shù)。術(shù)后即有痛經(jīng),以月經(jīng)第1天疼痛明顯,尚能忍受,不需服止痛藥。后痛經(jīng)逐漸加重,先后口服米非司酮及桂枝茯苓膠囊數(shù)月治療無效。為進(jìn)一步診治收入院。病程中無發(fā)熱,平時(shí)無下腹痛,飲食正常,無體重減輕,大小便正常。既往史無特殊。孕產(chǎn)史：G2P1。體格檢查：生命體征正常,心肺(-),腹軟,下腹正中有一長約 12 cm橫形手術(shù)疤痕,無壓痛反跳痛,腹部未捫及明顯包塊。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式;陰道：暢,黏膜光滑;宮頸：輕糜,觸血(-),舉痛(-);宮體：前位,增大如孕 50 d大小,質(zhì)中,無壓痛,活動(dòng)度欠佳;附件：子宮左側(cè)可捫及一直徑 5 cm大小類圓形包塊,囊性,邊界尚清,壓痛(-),右側(cè)陰性。1月前在外院行 B超檢查示：子宮 95mm×65 mm×36mm,外形增大欠規(guī)則,內(nèi)膜線后移,厚 5mm。子宮肌層回聲不均勻,未見肌瘤。子宮左后方見低回聲約 55mm×50 mm。提示：(1)子宮增大,子宮腺肌癥;(2)盆腔包塊,囊腫?入院診斷：(1)子宮腺肌病;(2)盆腔包塊性質(zhì)待查,子宮內(nèi)膜異位囊腫?入院后行陰道超聲檢查示：子宮肌層回聲極不均勻,血流豐富。于子宮左側(cè)可見一 62mm×33mm及 54mm×36mm等回聲包塊,邊界清晰,內(nèi)回聲不均勻,血流豐富。RI：0.47。于右側(cè)卵巢外側(cè)可見一 37mm×36mm等低回聲包塊,邊界尚清晰,內(nèi)回聲不均勻,血流信號(hào)豐富,RI：0.53。左側(cè)卵巢顯示欠清晰,其內(nèi)回聲不均勻,其下方可見一 38mm×29mm不均勻等低回聲包塊,血流豐富,RI：0.50,右側(cè)卵巢內(nèi)可見 23mm×16mm無回聲灶,邊界尚清。提示：(1)子宮不均質(zhì)增大;(2)盆腔包塊(血流豐富,RI偏低)。 行 CA 125、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-199及鐵蛋白檢查均正常。于 2009年 4月 29日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見：子宮前位,增大如孕 60 d大小,質(zhì)軟。子宮左后方有一直徑 6 cm及一直徑 3 cm質(zhì)軟暗紅色突起,子宮左側(cè)及右側(cè)各有一直徑 3 cm暗紫色囊性包塊向闊韌帶生長,予剝除。行快速冰凍檢查示：雙側(cè)闊韌帶平滑肌瘤伴黏液變性。雙側(cè)卵巢、輸卵管未見明顯異常。應(yīng)患者家屬要求行全子宮切除術(shù)。切除子宮過程中見膀胱腹膜反折處靜脈及宮旁靜脈有腫瘤組織向靜脈內(nèi)生長。予取出。術(shù)后常規(guī)病理示：雙側(cè)闊韌帶平滑肌瘤伴黏液變性,子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病子宮內(nèi)膜腺體呈增殖期圖像。子宮內(nèi)膜腺體呈增殖期圖像。子宮頸慢性炎。免疫組化標(biāo)記：平滑肌瘤細(xì)胞SMA+,Des+,ER+,PR+,Ki-67+＜1%,CD 10-,血管顯示 CD34+,CD 31+。術(shù)后患者恢復(fù)佳,于 2009年 5月 6日術(shù)后 7 d腹部切口拆線出院。

討論 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是一種特殊類型子宮肌瘤,臨床上極罕見,是一種由子宮肌瘤向脈管生長或由脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤。臨床癥狀無特殊,檢查子宮增大,術(shù)前不易診斷。彩超顯示肌瘤有多個(gè)結(jié)節(jié)且瘤體內(nèi)血流豐富。手術(shù)時(shí)可見到子宮表面有一種特殊的靜脈形態(tài)或暗紅色結(jié)節(jié),或闊韌帶內(nèi)有結(jié)節(jié)或暗紫色包塊,或膀胱腹膜反折處靜脈、宮旁靜脈、卵巢靜脈增粗并觸之變硬。病變主要在子宮肌壁或盆腔靜脈內(nèi),可以超出子宮,若未完全取凈,可以在靜脈內(nèi)延伸達(dá)下腔靜脈,甚至到心臟。組織學(xué)是良性平滑肌瘤。子宮外盆腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤可在闊韌帶見到結(jié)節(jié),宮旁或卵巢靜脈內(nèi)有條索狀腫塊,靜脈切斷后可將腫瘤從靜脈腔內(nèi)拉出來。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病治療后易復(fù)發(fā),于子宮切除時(shí)病變未超出子宮或?qū)⒆訉m外病變已完全切凈,日后還可以在其他脈管內(nèi)發(fā)生。有時(shí)是在子宮切除若干年后發(fā)生。復(fù)發(fā)與保留卵巢的內(nèi)源性雌激素有關(guān),主張作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除,可減少復(fù)發(fā),改善預(yù)后。該患者因“繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng) 2年”入院。婦科檢查：宮體：前位,增大如孕50 d大小,質(zhì)中,無壓痛,活動(dòng)度欠佳;附件：右側(cè)未捫及明顯包塊,左側(cè)可捫及一直徑 5 cm大小類圓形包塊,囊性,邊界尚清,壓痛(-)。且外院 B超檢查提示：(1)子宮增大,提示子宮腺肌癥;(2)盆腔包塊,囊腫?故臨床診斷：(1)子宮腺肌病;(2)盆腔包塊性質(zhì)待查：子宮內(nèi)膜異位囊腫可能。從而造成誤診,臨床應(yīng)引起重視。

[1]曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2091.