張 巍

患者女,41歲。因“繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng) 2年”入院。平素月經(jīng)規(guī)則,7/25 d,量中等,無(wú)痛經(jīng),末次月經(jīng) 2009年 4月11日。患者 2年前在外院因盆腔包塊行剖腹探查術(shù),術(shù)中考慮殘角子宮遂行殘角子宮切除術(shù)。術(shù)后即有痛經(jīng),以月經(jīng)第1天疼痛明顯,尚能忍受,不需服止痛藥。后痛經(jīng)逐漸加重,先后口服米非司酮及桂枝茯苓膠囊數(shù)月治療無(wú)效。為進(jìn)一步診治收入院。病程中無(wú)發(fā)熱,平時(shí)無(wú)下腹痛,飲食正常,無(wú)體重減輕,大小便正常。既往史無(wú)特殊。孕產(chǎn)史：G2P1。體格檢查：生命體征正常,心肺(-),腹軟,下腹正中有一長(zhǎng)約 12 cm橫形手術(shù)疤痕,無(wú)壓痛反跳痛,腹部未捫及明顯包塊。婦科檢查：外陰：已婚經(jīng)產(chǎn)式;陰道：暢,黏膜光滑;宮頸：輕糜,觸血(-),舉痛(-);宮體：前位,增大如孕 50 d大小,質(zhì)中,無(wú)壓痛,活動(dòng)度欠佳;附件：子宮左側(cè)可捫及一直徑 5 cm大小類圓形包塊,囊性,邊界尚清,壓痛(-),右側(cè)陰性。1月前在外院行 B超檢查示：子宮 95mm×65 mm×36mm,外形增大欠規(guī)則,內(nèi)膜線后移,厚 5mm。子宮肌層回聲不均勻,未見肌瘤。子宮左后方見低回聲約 55mm×50 mm。提示：(1)子宮增大,子宮腺肌癥;(2)盆腔包塊,囊腫?入院診斷：(1)子宮腺肌病;(2)盆腔包塊性質(zhì)待查,子宮內(nèi)膜異位囊腫?入院后行陰道超聲檢查示：子宮肌層回聲極不均勻,血流豐富。于子宮左側(cè)可見一 62mm×33mm及 54mm×36mm等回聲包塊,邊界清晰,內(nèi)回聲不均勻,血流豐富。RI：0.47。于右側(cè)卵巢外側(cè)可見一 37mm×36mm等低回聲包塊,邊界尚清晰,內(nèi)回聲不均勻,血流信號(hào)豐富,RI：0.53。左側(cè)卵巢顯示欠清晰,其內(nèi)回聲不均勻,其下方可見一 38mm×29mm不均勻等低回聲包塊,血流豐富,RI：0.50,右側(cè)卵巢內(nèi)可見 23mm×16mm無(wú)回聲灶,邊界尚清。提示：(1)子宮不均質(zhì)增大;(2)盆腔包塊(血流豐富,RI偏低)。 行 CA 125、甲胎蛋白、癌胚抗原、CA-199及鐵蛋白檢查均正常。于 2009年 4月 29日行剖腹探查術(shù),術(shù)中見：子宮前位,增大如孕 60 d大小,質(zhì)軟。子宮左后方有一直徑 6 cm及一直徑 3 cm質(zhì)軟暗紅色突起,子宮左側(cè)及右側(cè)各有一直徑 3 cm暗紫色囊性包塊向闊韌帶生長(zhǎng),予剝除。行快速冰凍檢查示：雙側(cè)闊韌帶平滑肌瘤伴黏液變性。雙側(cè)卵巢、輸卵管未見明顯異常。應(yīng)患者家屬要求行全子宮切除術(shù)。切除子宮過(guò)程中見膀胱腹膜反折處?kù)o脈及宮旁靜脈有腫瘤組織向靜脈內(nèi)生長(zhǎng)。予取出。術(shù)后常規(guī)病理示：雙側(cè)闊韌帶平滑肌瘤伴黏液變性,子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病子宮內(nèi)膜腺體呈增殖期圖像。子宮內(nèi)膜腺體呈增殖期圖像。子宮頸慢性炎。免疫組化標(biāo)記：平滑肌瘤細(xì)胞SMA+,Des+,ER+,PR+,Ki-67+＜1%,CD 10-,血管顯示 CD34+,CD 31+。術(shù)后患者恢復(fù)佳,于 2009年 5月 6日術(shù)后 7 d腹部切口拆線出院。

討論 子宮靜脈內(nèi)平滑肌瘤病是一種特殊類型子宮肌瘤,臨床上極罕見,是一種由子宮肌瘤向脈管生長(zhǎng)或由脈管壁本身的平滑肌組織增生后突向管腔內(nèi)的腫瘤。臨床癥狀無(wú)特殊,檢查子宮增大,術(shù)前不易診斷。彩超顯示肌瘤有多個(gè)結(jié)節(jié)且瘤體內(nèi)血流豐富。手術(shù)時(shí)可見到子宮表面有一種特殊的靜脈形態(tài)或暗紅色結(jié)節(jié),或闊韌帶內(nèi)有結(jié)節(jié)或暗紫色包塊,或膀胱腹膜反折處?kù)o脈、宮旁靜脈、卵巢靜脈增粗并觸之變硬。病變主要在子宮肌壁或盆腔靜脈內(nèi),可以超出子宮,若未完全取凈,可以在靜脈內(nèi)延伸達(dá)下腔靜脈,甚至到心臟。組織學(xué)是良性平滑肌瘤。子宮外盆腔靜脈內(nèi)平滑肌瘤可在闊韌帶見到結(jié)節(jié),宮旁或卵巢靜脈內(nèi)有條索狀腫塊,靜脈切斷后可將腫瘤從靜脈腔內(nèi)拉出來(lái)。靜脈內(nèi)平滑肌瘤病治療后易復(fù)發(fā),于子宮切除時(shí)病變未超出子宮或?qū)⒆訉m外病變已完全切凈,日后還可以在其他脈管內(nèi)發(fā)生。有時(shí)是在子宮切除若干年后發(fā)生。復(fù)發(fā)與保留卵巢的內(nèi)源性雌激素有關(guān),主張作全子宮、雙附件及子宮外腫瘤切除,可減少?gòu)?fù)發(fā),改善預(yù)后。該患者因“繼發(fā)性、進(jìn)行性痛經(jīng) 2年”入院。婦科檢查：宮體：前位,增大如孕50 d大小,質(zhì)中,無(wú)壓痛,活動(dòng)度欠佳;附件：右側(cè)未捫及明顯包塊,左側(cè)可捫及一直徑 5 cm大小類圓形包塊,囊性,邊界尚清,壓痛(-)。且外院 B超檢查提示：(1)子宮增大,提示子宮腺肌癥;(2)盆腔包塊,囊腫?故臨床診斷：(1)子宮腺肌病;(2)盆腔包塊性質(zhì)待查：子宮內(nèi)膜異位囊腫可能。從而造成誤診,臨床應(yīng)引起重視。

[1]曹澤毅,主編.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第 2版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：2091.