王靜 顏瓊 王霞 雷秀蘭

(南昌大學第一附屬醫(yī)院心血管介入室,江西南昌330000)

冠狀動脈造影(Coronary arteriography,CAG)目測法被認為是冠心病診斷的金標準,但其對病變血管腔的實際情況不能精確了解,由于受投照體位的限制,對開口及分叉病變,由于血管的重疊而無法分辨清楚。血管內(nèi)超聲(Intravascular ultrasound,IVUS)是利用安裝在心導管尖端的微型超聲探頭,由血管內(nèi)探測管腔大小和管壁結構的介入性超聲診斷技術[1]已成為冠心病診斷和治療的重要影像學手段,判斷粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性,準確測定冠狀動脈狹窄程度,指導經(jīng)皮冠脈介入治療,并成為評價介入治療效果新的“金標準”,進一步使冠脈支架置入得到優(yōu)化。現(xiàn)將1例血管內(nèi)超聲在左主干病變經(jīng)冠脈介入治療術中應用的體會報告如下。

1 病例介紹

患者,男,61歲。因反復頭暈,胸悶6月,消瘦,乏力1月入院。心電圖示:竇性心率,部分導聯(lián)ST段下斜行壓低,門診診斷為冠心病。3 d后經(jīng)右股動脈穿刺行冠脈造影示:右冠狀動脈多處狹窄,近中段90%狹窄,中遠段85%狹窄,右主干開口處70%狹窄,前降支中段80%狹窄,經(jīng)冠脈球囊擴張后在右冠狀動脈中遠段病變處放置一3.0 mm×9 mm藥物支架。

2 治療與護理

2.1 儀器 由Volcano公司生產(chǎn)的采用機械旋轉探測器技術的全數(shù)字式血管內(nèi)超聲儀,探頭頻率為40 MHz,由驅動馬達旋轉微型超聲換能器進行360°旋轉并發(fā)射高頻率超聲波進行冠脈橫斷面掃描。

2.2 護理配合 從連接病人監(jiān)護儀的ECG輸出端提出一個心電信號到主機背面的ECG輸入端,開機自檢后錄入病人信息,把病人連接盒掛到安全的吊鉤上,或用無菌塑料機罩套住后,在導管接口處開一小孔,放到操作臺適當位置,連接超聲導管。安慰病人,做好心理護理.囑病人積極配合手術。

2.3 手術方法 在局麻下,選擇右股動脈行Seldinger穿刺術,按Jukins法進行左右冠狀動脈造影。為了取得較好的造影圖像,選擇多個合適角度的投照體位,明確病變后,將靶病變血管(LAD)予以6F指引導管,送Runthrough微導絲通過病變,進行標準的PTCA,并于PTCA成功后隨即在“犯罪病變”(LAD中段)處置入藥物支架2.75 mm×29 mm一枚,在PTCA術前和支架置入后即刻進行超聲采集圖像,血管內(nèi)超聲導管入路方式同PTCA,即在DSA和超聲引導狀態(tài)下,將超聲探頭送至靶病變遠端1 cm以上,然后通過自動或手動回撤超聲導管,獲得冠脈聲像圖,回撤速度為0.5 cm/s,同時記錄在錄像帶上供脫機分析,另外同步記錄目測冠脈造影結果,進行對比分析。本病例經(jīng)IVUS指導下支架貼壁良好,無殘余狹窄,TIMI血流達3級。

3 血管內(nèi)超聲在左主干病變中的作用

在介入治療過程中對靶病變的判斷是進行介入治療的基礎,冠狀動脈造影是診斷冠心病的金標準,但它只顯示管腔的輪廓,有相當高比例(89%)的患者冠脈造影正常,而通過IVUS發(fā)現(xiàn)左主干病變。某些情況冠狀動脈造影評估左主干病變嚴重程度有困難,如左主干較短或左主干遠端血管分叉處掩蓋此處病變,而IVUS可準確測定左主干狹窄程度。本病例左主干(LA)開口70%狹窄,前降支(LAD)中段80%狹窄。左冠行IVUS,測量LAD中段最小管腔面積2.0 mm,斑塊負荷81.4%。

4 血管內(nèi)超聲成像效果與冠脈造影比較

冠狀動脈造影有低估血管狹窄程度的局限性。IVUS指導支架成功置入標準[2]:支架完全擴張,對稱,支架放置處最大管腔面積與參照節(jié)段管腔面積近似,支架與血管壁之間無回聲間隙。在支架置入后,血管內(nèi)超聲檢查是對血管壁360°橫截面掃描成像,可顯示血管的細微解剖結構[3],比冠脈造影更能準確判斷置入支架前血管內(nèi)病變的程度和范圍。術者能更好地選擇支架的直徑和長度,使支架和血管匹配得更好,病變被覆蓋得更完全。本組病例置入支架后冠脈造影結果理想的情況下,經(jīng)IVUS評價發(fā)現(xiàn)部分支架貼壁不良和支架擴張不對稱,再經(jīng)IVUS指導支架置入使支架貼壁程度釋放后即刻的支架截面積較CAG指導下顯著改善。Colombo[2]等和Fitzgerald等[4]先后證明了IVUS指導支架置入的安全性。

5 并發(fā)癥的觀察

研究結果顯示,血管內(nèi)超聲檢查存在1%～3%[5]的并發(fā)癥。主要有血管痙攣、急性閉塞、栓塞、夾層和血栓形成。IVUS用于指導治療時并發(fā)癥高于其用于診斷,這可能與治療時超聲導管反復通過病變,加重了對病變部位的刺激和損傷有關。在檢測過程中護士必須密切監(jiān)測心電圖變化,根據(jù)心律失常類型準備好相對應的藥物。認真聽取患者有無胸悶、胸痛主訴,術前備好硝酸甘油,用生理鹽水稀釋至 100 μ g/ml,如出現(xiàn)冠脈痙攣,立即由術者從指引導管直接注射硝酸甘油。本病例術中發(fā)生一過性冠狀動脈痙攣,經(jīng)注射硝酸甘油后立即解除,未見嚴重并發(fā)癥如夾層或血管閉塞發(fā)生。

6 討論

冠狀動脈造影一直被作為評價冠狀動脈粥樣硬化的標準,可病理檢查卻發(fā)現(xiàn)造影正常的血管常有粥樣斑塊,但CAG對病變血管的狹窄程度容易出現(xiàn)低估現(xiàn)象,然而同是有經(jīng)驗的不同判斷人會得出不同的判斷結果,甚至同一結果判斷人對同一狹窄在不同時間作出的判斷結果也會有所不同。血管內(nèi)超聲彌補了冠狀動脈造影的不足,是無創(chuàng)性超聲檢查技術與有創(chuàng)導管技術相結合的新診療方法,可精確測量血管管腔的狹窄程度,狹窄長度,判斷管壁病變的程度,指導支架的選擇,被認為是評價介入治療新的“金標準”。血管內(nèi)超聲可提供高質(zhì)量的血管橫截面積顯示斑塊的大小構成,Kiemeueij等[6]用IVUS認為:大多數(shù)支架放置系統(tǒng)放入后支架都不處于最佳狀態(tài),需用低順應性的高壓大尺寸的氣囊才能使之充分擴張。CAG顯示冠脈病變?nèi)?而IVUS只能對某段病變血管進行精確測量,故兩種技術應該互補,從而達到全面評價冠脈的目的。

[1]Nissan SE,Yuck P.Intravascularultrasound novel pathophysiological insights and current clinical application[J].Circulation,2001,103(4):604-611.

[2]Colmbo A,Hall P,Nakamura S,et al,Intracoronary stenting without anticoagulation accomplished with intravascularultrasound guidance[J].Circulation,1995,91(6):166-1688.

[3]陳玉國,徐峰,張運.血管內(nèi)超聲在冠心病介入診斷手術治療中應用的研究現(xiàn)狀[J].中華超聲影像學雜志,2005,14(2):951.

[4]Fitzgerald PJ,Oshima A,Hayase M,et al.Final results of the Can Routine UIrtasound influence Stent Expansion(CRUISE)study[J].circulation,2000,102(5):523-530.

[5]倪祝華,楊新春,王樂豐,等.血管內(nèi)超聲顯像在冠心病支架植入術中的應用[J].中國介入影像與治療學,2007,4(1):1-7.

[6]Kiemeueij F,Laarman G,Slagboom T,et al.Mode of deploy ment of coronary Palmaz Schetz stents after implantation with the stent delivery sy stem an intravascular ultrasound study[J].Am Heart,1995,129(4):638-644.