鄭建仙

(解放軍第175醫(yī)院廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院神經(jīng)外科,福建漳州363000)

在NICU中的患者病情危重,醫(yī)療費用高,在現(xiàn)有的醫(yī)療體制下,憑借現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)救治效果差或即將使家屬有“人財兩空”的心理負(fù)擔(dān)的情況下,危重患者家屬的心理格外脆弱,而患者此時多數(shù)處于意識喪失狀態(tài),故對患者的心理護理轉(zhuǎn)移至對家屬的護理和支持顯得格外重要。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科2005年1月～2010年1月共放棄治療患者 26例,其中男17例,女9例,年齡3～88歲,平均年齡 70.1歲,占同期住院患者的0.54%。其中特重度顱腦外傷并多器官功能衰竭11例,顱內(nèi)出血并多器官功能衰竭10例,顱內(nèi)感染合并多器官功能衰竭3例,其他2例。

1.2 方法 在治療中醫(yī)生根據(jù)患者的病情對其制定治療方案,并對其預(yù)后及生存質(zhì)量進行評估和判斷后,向家屬詳細(xì)交待并有效溝通,讓家屬對患者的病情和醫(yī)療費用有全面的了解和理解。

1.3 結(jié)果 患者家屬全面地了解和理解患者病情及治療方案后,經(jīng)過家庭內(nèi)部討論商定,明確提出放棄治療的決定,并由家屬在醫(yī)療文書上簽字,最后停止繼續(xù)治療,撤去相關(guān)設(shè)備。均無醫(yī)患糾紛發(fā)生。

2 心理問題及應(yīng)對策略

2.1 是否決定放棄治療過程中的心理問題

2.1.1 家屬心理的焦慮、恐懼與缺乏安全感 在患者入住NICU時家屬就已經(jīng)產(chǎn)生緊張、焦慮與恐懼的心理,而此時要決定是否放棄治療時,這種心理狀態(tài)達到極至,有3/4的家屬表現(xiàn)為對病史的反復(fù)陳述,對病情反復(fù)詢問,對是否有更新的治療護理手段反復(fù)詢問,對是否有“特效藥”反復(fù)詢問等等;有3/4的家屬要求醫(yī)務(wù)人員不間斷的細(xì)微觀察,擔(dān)心遺漏任何有價值的變化。26例患者家屬全部對其他相同或類似的疾病的患者的情況極度關(guān)心,反復(fù)的對比,對報紙、網(wǎng)絡(luò)等渠道的信息異常敏感。

2.1.2 家屬對醫(yī)務(wù)人員懷疑與不信任 有3/4的家屬對診斷和治療方案的懷疑,表現(xiàn)為對醫(yī)生護士治療護理方面等技術(shù)水平的不信任,要求請高級專家,甚至通過年齡、性別、衣著判斷醫(yī)務(wù)人員的水平,拿著相關(guān)患者的資料去其他醫(yī)院詢問,不斷查閱資料進行對比,甚至有1/4的家屬在被告知預(yù)后不良時,要求使用自己的“迷信方”或民間“偏方”等治療。

2.1.3 家屬對放棄治療的矛盾心理 無力支付巨額的醫(yī)療費用是臨床上放棄治療的常見原因[1]。雖然這兩年有很多人有醫(yī)療保險或農(nóng)村患者有新農(nóng)村合作醫(yī)療保險等,而NICU的患者病程較長,長期治療所產(chǎn)生的個人負(fù)擔(dān)費用所帶來的經(jīng)濟壓力也是非常沉重的,特別是對于一個農(nóng)村低收入家庭來說,更是無法承擔(dān)。有1/5的家屬一方面不甘心就此放棄親人的治療,但想想巨額的醫(yī)療費用又覺得無法承擔(dān);有3/4的家屬表現(xiàn)出對于治療效果的絕望和擔(dān)心預(yù)后差影響生活質(zhì)量及受人歧視的擔(dān)憂。

2.1.4 家屬對放棄治療有自責(zé)的心理 NICU的患者有的是高血壓腦出血或交通意外等,有1/5的家屬覺得沒有把患者照顧好,老是覺得“我要是平時多注意他的血壓就不會出事”,“我要是不讓他騎車出去就不會車禍”等等,覺得很內(nèi)疚很自責(zé)。甚至有個別的家屬覺得自己沒錢才會讓患者放棄治療。

2.2 決定放棄治療后的心理問題 家屬對放棄治療后的悲觀與麻木 有的患者是獨生子女,有的患者是家中的支柱,家屬對失去親人后對未來的生活表現(xiàn)極為悲觀,簽字后對親屬及醫(yī)務(wù)人員的勸慰表現(xiàn)出淡漠和麻木,有2/5的家屬一時難以從悲痛中解脫出來,表現(xiàn)為一語不發(fā),緊抱患者遺體不放,輕喚患者的名字,反復(fù)摸患者的臉及整理患者的衣物或玩具,有的直接暈倒等等。

2.3 應(yīng)對策略

2.3.1 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療規(guī)范 我們明確提出,醫(yī)務(wù)人員以治病救人為天職,人的生命神圣不可侵犯,在患者家屬做出放棄治療決定并簽署醫(yī)療文件之前,醫(yī)生會跟家屬溝通治療方案并解釋放棄治療的后果,并再三強調(diào)只要患者有一線希望就不能放棄搶救,更不能因為可能要放棄治療就一切從簡。

2.3.2 處處體現(xiàn)關(guān)心、體諒和同情 對于NICU環(huán)境的特殊性,病情復(fù)雜性,當(dāng)患者入住NICU進行救治時,醫(yī)生就要向家屬講明入住的必要性,醫(yī)療費用等問題。護士要向家屬介紹探視制度、經(jīng)管的醫(yī)生、護士的名字,留下家屬的聯(lián)系電話并把醫(yī)生及科室的電話號碼告知家屬,讓家屬有事及時能聯(lián)系醫(yī)生、護士,并與普通病房護士長聯(lián)系,安排給予家屬陪護床。安撫家屬的焦慮、恐懼與缺乏安全感的心理,及時與家屬溝通交流,取得家屬的理解,告知家屬患者治療護理的方案,并每日定時把患者的病情變化及治療護理效果等信息告知家屬。根據(jù)當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗習(xí)慣,盡量滿足家屬的要求。在病情變化、各種侵入性操作前征求家屬的意見,簽署協(xié)議書,需要催款時要注意講話的藝術(shù)性,并曉之以理,動之以情,用婉轉(zhuǎn)的語言進行有效溝通,不要用停止治療來威脅家屬。對于要外出做檢查等,要事先與家屬溝通,提前做好準(zhǔn)備。如患者因病情變化不能外出檢查時,要做好家屬的解釋工作,如:患者需要機械通氣治療,現(xiàn)在不能脫機外出檢查等,以免讓家屬在門外長時間等候引起不滿。當(dāng)患者家屬放棄治療時,要及時進行溝通,要讓家屬知道目前的治療和護理方案是針對患者的病情需要制定的,同時給予心理支持,對家屬在觀念上傳遞死亡是自然生命周期的一部分,使家屬能正確面對疾病,對家屬的合理要求盡量滿足。

2.3.3 讓患者有尊嚴(yán)的離開 在家屬簽署完放棄治療的醫(yī)療文書后,根據(jù)家屬的要求允許家屬進入NICU探視患者,然后撤去連接患者的相關(guān)醫(yī)療設(shè)施,停止使用各種藥物。尊重家屬的宗教信仰,給患者擦澡,穿戴好衣物,再轉(zhuǎn)交給患者家屬。處處體現(xiàn)出對患者的愛護和尊重。

2.4 健康指導(dǎo)

對于放棄治療但并未死亡的患者,要對其家屬進行必要的出院指導(dǎo),包括生活護理、如何處理呼吸急促、各種管道的護理。居家環(huán)境要安靜,特殊癥狀如嘔吐、抽搐時的處理。死亡后處理,各種管道如何拔除等。

3 討論

NICU患者家屬承擔(dān)著患者代言人和保護者的角色,患者入住后,隨著疾病日趨加重,特別是當(dāng)?shù)弥颊邔o有效手段進行治療或預(yù)后不良時,這種打擊對父母來說無疑是十分沉重的[2]。焦慮、恐懼、悲傷、絕望、脆弱的心理是不可避免。對于這一特殊群體,我們給予心理護理時要注意的幾個方面:(1)要有把病人及家屬當(dāng)親人的高度的同情心,要設(shè)身處地為患者及家屬想,理解家屬由于患者生病所帶來的痛苦,只有急病人所急,想病人所想,才能贏得家屬對醫(yī)療護理工作的理解和支持;(2)仔細(xì)觀察和分析不同的心理問題及產(chǎn)生的原因,發(fā)現(xiàn)不同的需求,有針對性的加以滿足[2];(3)與家屬溝通時要有講話的藝術(shù)性及有極大的耐心專心傾聽家屬的訴說,并鼓勵家屬提出問題,認(rèn)真解答疑問;(4)要有良好的形象,良好形象是與家屬交流的前提,要保持干凈整潔的儀表,和藹可親的態(tài)度,親切婉轉(zhuǎn)的語言,才能贏得與家屬溝通的意愿與信任。

[1]楊鳳玲,孟文.關(guān)于晚期惡性腫瘤病人住院費用及治療效果問題的探討[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,2006,25(2):49-50.

[2]金雪花.兒科重癥監(jiān)護室中對患兒家長的心理護理[J].中國實用醫(yī)藥,2007,2(5):108-109.