孫良紅

(江蘇省灌云縣人民醫(yī)院,江蘇 連云港 222200)

中心靜脈導(dǎo)管由于其導(dǎo)管彈性好、管徑粗、對(duì)靜脈損傷小、留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn),已廣泛應(yīng)用于腫瘤患者的化療、靜脈高營養(yǎng)、外周靜脈硬化、損傷、術(shù)中監(jiān)護(hù)、中心靜脈壓的測(cè)定,以及重癥患者的治療和搶救等。我科與 2007～2009年對(duì)50例患者采取了深靜脈置管術(shù),收到了滿意效果,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組 50例,年齡 26～70歲,置管時(shí)間最長180d,最短 2d。

1.2 穿刺方法

1.2.1 材料準(zhǔn)備:一次性中心靜脈導(dǎo)管、靜脈穿刺包 1個(gè)、無菌手套、2%利多卡因、肝素帽、3M透明敷料、5ml無菌注射器、碘酒、酒精、棉簽。

1.2.2 穿刺部位的選擇:根據(jù)病人病情選擇合適的穿刺點(diǎn),為了降低感染風(fēng)險(xiǎn)盡量選擇鎖骨下靜脈穿刺,用于血液透析的導(dǎo)管,最好留置在頸內(nèi)靜脈或者股靜脈。①鎖骨下靜脈:病人平臥位,胸骨后墊高 30度,頭轉(zhuǎn)向穿刺點(diǎn)的對(duì)側(cè),取胸鎖關(guān)節(jié)至胸肩關(guān)節(jié)連線的 1/3處、鎖骨下緣 1.5cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。②頸內(nèi)靜脈:平臥位肩下墊薄枕,頭頸置于正中位,操作者用左手食指于右胸鎖乳突肌內(nèi)緣環(huán)狀軟骨水平處觸之頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng),在搏動(dòng)最顯著右側(cè)旁開 0.8cm處作為穿刺點(diǎn)。③股靜脈:患者取仰臥位,下肢伸直,穿刺側(cè)下肢外展外旋,以充分暴露穿刺點(diǎn)局部。穿刺點(diǎn)取在股三角區(qū)觸到股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處內(nèi)側(cè) 0.5～1cm處作為穿刺點(diǎn)。

1.2.3 操作步驟:①常規(guī)碘酒、酒精皮膚消毒,打開靜脈穿刺包,戴手套,鋪洞巾,用 2%利多卡因作局部浸潤麻醉。②用注射器抽取肝素鹽水沖洗穿刺針、導(dǎo)管及導(dǎo)絲(肝素12500U+生理鹽水 250ml)。③在鎖骨下靜脈穿刺點(diǎn),對(duì)準(zhǔn)胸鎖關(guān)節(jié)后上角,沿鎖骨下緣朝胸鎖乳突肌與鎖骨交界之頂角方向與胸壁呈 25～30度夾角進(jìn)針,進(jìn)入鎖骨下靜脈后左手固定穿刺針,右手通過導(dǎo)引鋼絲插入留置導(dǎo)管 15～16cm,拔出導(dǎo)絲抽回血,檢查并注入肝素鹽水 2～3ml。導(dǎo)管末端予肝素帽封管。④將導(dǎo)管外翼小孔與皮膚縫固定。⑤碘酒、酒精再次消毒導(dǎo)管入口處,皮膚與縫針處,干燥后用 3M透明敷料覆蓋固定。頸內(nèi)靜脈進(jìn)針方向朝向同側(cè)乳頭、針軸與皮膚呈 30～40度,股靜脈與皮膚呈 35～45度角進(jìn)針,其余同鎖骨下穿刺。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理:術(shù)前護(hù)士必須主動(dòng)熱情地向患者及家屬講解置管目的、注意事項(xiàng),必須時(shí)讓其他做過置管的患者言傳身教,更有說服力。清除患者及其家屬的緊張與恐懼,取得他們的理解和配合并簽署同意書,確保醫(yī)護(hù)人員順利完成置管操作過程。

2.2 預(yù)防感染:深靜脈置管術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染導(dǎo)致敗血癥。一般是細(xì)菌從穿刺點(diǎn)沿導(dǎo)管侵入或無菌操作不嚴(yán)格或從導(dǎo)管與輸液器連接處進(jìn)入血液循環(huán)而致。為了預(yù)防感染發(fā)生,護(hù)理時(shí)應(yīng)做到:操作時(shí),嚴(yán)格按照規(guī)定洗手或手消毒,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。穿刺部位用 2%碘酒、75%酒精環(huán)形消毒,直徑不小于 5cm。干燥后覆蓋敷料,無菌紗布每天更換一次,3M貼膜一般每周更換敷料兩次,敷料出現(xiàn)潮濕、松動(dòng)或者沾污時(shí)應(yīng)該及時(shí)更換。注意觀察穿刺點(diǎn)有無紅腫,若有紅腫應(yīng)及時(shí)更換敷料,增加消毒次數(shù)。輸液器應(yīng)在開始輸液后 24小時(shí)內(nèi)更換,靜脈給藥、加藥口使用前必須用70%酒精消毒,當(dāng)輸液接口不使用時(shí)需用肝素帽覆蓋所有輸入口。根據(jù)血培養(yǎng)的操作規(guī)范積極送檢血培養(yǎng)。病室內(nèi)每日紫外線消毒 1次,每次 1小時(shí)。

2.3 預(yù)防空氣栓塞:空氣栓塞是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥,可致立即死亡。因此,要預(yù)防空氣栓塞,每次輸液時(shí)需及時(shí)更換液體并仔細(xì)檢查輸液系統(tǒng)的各個(gè)連接點(diǎn),進(jìn)行必要的妥善固定,使其不漏氣、不易脫落。在更換輸液時(shí),應(yīng)先關(guān)閉靜脈留置管,確保導(dǎo)管連接完善并無漏氣現(xiàn)象后,打開導(dǎo)管的阻斷閥。輸完當(dāng)日液體時(shí)關(guān)閉總開關(guān)。

2.4 導(dǎo)管的護(hù)理:正確使用封管液的劑量及封管推注方法是預(yù)防導(dǎo)管阻塞的關(guān)鍵,封管液常用 50U/ml肝素液,封管前用 10～20ml生理鹽水正壓脈沖,再用肝素液 3～5ml正壓封管。PICC管用前必須用 10～20ml生理鹽水脈沖,禁忌回抽血液。發(fā)生堵管時(shí),禁忌用注射器直接推注,以免血栓進(jìn)入血管,必須用注射器回收血凝塊,尿激酶溶栓,必要時(shí)拔管。

2.5 置管時(shí)的并發(fā)癥:氣胸、動(dòng)脈損傷、誤入淋巴管是置管時(shí)少見的并發(fā)癥,操作過程中操作者要熟悉解剖知識(shí)。深靜脈總是與相應(yīng)的動(dòng)脈伴行,股靜脈以毗鄰的股動(dòng)脈作為穿刺參照點(diǎn)。穿刺時(shí)按壓股動(dòng)脈,在其內(nèi)側(cè) 0.5cm處垂直或 45度。斜刺針,極少碰到動(dòng)脈。鎖骨下靜脈穿刺時(shí)依據(jù)患者的體型及肥瘦進(jìn)針,過瘦者可平行進(jìn)針,肥胖或鎖骨寬者 30～45度進(jìn)針,穿刺針進(jìn)入骨縫后緩慢進(jìn)入,邊回抽邊進(jìn)針,如不慎進(jìn)入動(dòng)脈,拔出后須用力按壓 15分鐘,再進(jìn)行穿刺,偶有進(jìn)入淋巴管者,可見有混濁乳白色液體吸出,拔針后重按15分鐘,重新調(diào)整角度進(jìn)行,每次穿刺后做 X線透視。

2.6 拔出置管的護(hù)理:常規(guī)局部消毒后剪除縫線,用 0.5%碘伏棉球壓在穿刺點(diǎn)上,輕柔地拔出導(dǎo)管,檢查導(dǎo)管完整性,防止導(dǎo)管折斷形成管塞。嚴(yán)密包扎 24小時(shí),必要時(shí)加壓包扎,并注意觀察。

[1] 王鳳華,徐晶,王軍輝,等.鎖骨下靜脈穿刺置管在急診血液透析中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2001,17(7):199.

[2] 王虹娥,高炳誼,李斌.高位頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理[J].實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(2):182.