趙艷霞,王 鋒,孫丹宇

(哈爾濱二四二醫(yī)院,黑龍江哈爾濱 150066)

頸動脈海綿竇瘺(carotid cavemous fistula CCF)是指海綿竇段內(nèi)頸內(nèi)動脈本身或其在海綿竇段內(nèi)的分支破裂與海綿竇之間形成異常的動靜脈溝通所致一組臨床綜合征[1]。臨床患者常因眼部癥狀而首診于眼科,發(fā)病形式分為外傷性和自發(fā)性,后者臨床診斷較困難,易誤診為其他眼部疾患而延誤治療?，F(xiàn)筆者搜集并總結(jié)自 2005年 5月至 2009年 1月在本院就診的 11例CCF患者,報告其眼部特征及相應(yīng)影像學(xué)檢查及治療,并對其臨床診斷特征進行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共 11例,男性 5例,女性 6例;左眼 4例,右眼 6例,雙眼 1例;年齡 14～ 62歲,平均 32.4歲。其中 9例有外傷病史,占82%;出現(xiàn)癥狀至就診時間 20d～2m。11例均為首診于眼科,并經(jīng)眼科?？茩z查及彩色多普勒超聲檢查,8例經(jīng) CT掃描,3例經(jīng)核磁共振檢查,4例經(jīng)數(shù)字減影檢查,2例經(jīng)脫球囊栓塞手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 眼部表現(xiàn)：全部病例均表現(xiàn)為程度不一的眼球表面血管擴張,嚴重者眼紅,眼球表面血管迂曲呈螺絲狀.搏動性眼球突出者 9例,眼球突出度為 14～19mm不等,平均 15.5mm,均可聞及與脈搏一致的眼球搏動及血管吹風(fēng)樣雜音。2例有明顯的復(fù)視及眼球運動障礙,與外展神經(jīng)麻痹有關(guān),2例眼底靜脈擴張,視乳頭水腫。3例伴有視力下降。個別患者主訴頭痛,眼瞼水腫等癥狀及眼內(nèi)壓升高。

1.2.2 彩色多普勒超聲檢查(CDI)：本組 11例CCF患者彩超檢查均表現(xiàn)為眼上靜脈擴張及搏動,靜脈血逆流。二維超聲顯示眼上靜脈呈管狀低回聲區(qū)與心臟同步搏動,自眶上方向后外達眶尖部迂曲走行,管徑粗細不等.CDFI表現(xiàn)為靜脈動脈化及血流反向的頻譜特征,血流為朝向探頭的紅色或紅藍相間的無彩色,前窗突后下方斑片狀五彩異常的血流影(11例)。

1.2.3 CT表現(xiàn)：使用德國西門子Balance螺旋CT掃描機,8例中有7例可見明確的不同程度的眼球突出;4例可見有眶壁骨折;7例可見增粗擴張的眼上靜脈擴張,表現(xiàn)為從前向后外延伸的梭形血管影,中部稍膨大;8例患側(cè)海綿竇擴大,增強時更為明顯;6例可見眶內(nèi)軟組織腫脹,表現(xiàn)為眶內(nèi)斑片樣陰影,5例可見眼外肌肥厚,表現(xiàn)為眼外肌彌漫性梭形肥厚。

1.2.4 MRI檢查：3例性 MRI檢查者均可見患者眼球突出及海綿竇擴大,亦可見增粗的眼上靜脈的流空信號。

1.2.5 數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查：4例均可見增粗的引流靜脈形態(tài)及海綿竇的關(guān)系及明確頸動脈海綿竇瘺口與增粗的眼上靜脈直接相通。

2 結(jié)果

本組 11例患者通過詳細的眼科檢查并輔以彩超檢查,部分經(jīng) CT及 MRI檢查,最后經(jīng) DSA檢查均被證實為頸動脈海綿竇瘺,其中 2例于 DSA下脫球囊栓塞手術(shù)后突眼得以明顯緩解。由此可見,影像學(xué)檢查在該病的診斷中起著非常重要的作用。

3 討論

頸動脈海綿竇瘺(CCF)是眼科和神經(jīng)外科比較常見的一種顱內(nèi)動靜脈直接交通的血管畸形性疾病。80%以上的患者因發(fā)現(xiàn)眼部的異常而首診于眼科。有時因經(jīng)驗不足而易誤診為炎性假瘤、眼眶腫瘤、血管畸形、甲狀腺相關(guān)性眼病、青光眼、結(jié)膜炎、鞏膜炎而延誤治療,此點應(yīng)特別引起眼科醫(yī)生的注意。

發(fā)病原因及解剖因素：海綿竇是由靜脈擴張形成的竇狀結(jié)構(gòu),左右各一。海綿竇的前面接受來自眶內(nèi)眼上和眼下靜脈,以導(dǎo)流眶內(nèi),眼內(nèi)及面部靜脈血,在海綿竇的后面連接巖上及巖下竇,并與枕骨及斜坡部分的基底靜脈叢發(fā)生聯(lián)系,兩側(cè)海綿竇在垂體凹的前后端各有一海綿間竇浴于靜脈血中,一旦這些動脈破裂,使直接導(dǎo)流于海綿竇,竇內(nèi)壓力增加,損傷眼外肌及神經(jīng)[2]。分類：按病因可分為外傷性 CCF(TCCF)和自發(fā)性 CCF(SCCF)[3];按解剖可分為頸內(nèi)和頸外動脈海綿竇瘺;眼科醫(yī)生按臨床癥狀的嚴重程度分為高流量及低流量CCF。其中以第一種分類最為常見,其中 SCCF約占 1/4,目前原因尚不明確;TCCF較多見,癥狀較典型。

CCF的癥狀和體征幾乎均表現(xiàn)在眼部,視力不同程度的下降,病程長者可失明;紅眼和眼球表面血管擴張,血管呈螺絲狀,紫紅色,有文獻報道此征為“紅眼短路綜合癥”[4],這也是病人首診于眼科的主要原因。眼球表面靜脈壓升高,鞏膜靜脈竇充血,長期靜脈回流受阻時,穹隆部結(jié)膜可腫脹突出于瞼裂外;搏動性眼球突出及與脈搏一致的血管吹風(fēng)樣雜音,壓迫同側(cè)頸動脈時血管雜音減弱或消失;復(fù)視及眼外肌麻痹,外展神經(jīng)出現(xiàn)的最早,最多見;眼壓升高可致青光眼、白內(nèi)障、玻璃體混濁、眼底視盤充血、靜脈迂曲擴張、視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜脫離。彩色多普勒超聲檢查可見眼上靜脈擴張、搏動,靜脈血逆流,脈絡(luò)膜脫離及眶內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)腫脹。CT示眶上及眶下靜脈擴張,擴張的眼上靜脈是從前向后的弧形陰影,增強明顯直達海綿竇,嚴重者扭曲成團塊狀。冠狀位掃描以迂曲的盤狀或扁圓形為主,呈淚滴狀[5]。眼外肌肥厚及眼球突出。MRI可顯示增粗的引流靜脈形態(tài)及與海綿竇的關(guān)系。DSA可清楚的顯示頸內(nèi)動脈與海綿竇的關(guān)系,是診斷的最主要手段。診斷要點：眼部特殊的臨床表現(xiàn)及彩色超聲檢查、CT、MRI、DSA示本病的診斷并不困難。目前的常用治療方法有：頸動脈壓迫;頸部動脈結(jié)扎;海綿竇孤立術(shù);游離肌塊栓塞;介入性可脫球囊栓塞術(shù)[6],該手術(shù)是目前普遍采用的治療方法,簡單易行,安全可靠,術(shù)后療效顯著?？傊?在實際工作中,通過有效的?？茩z查及充分利用影像學(xué)信息可以達到對本病的確診目的,為患者獲得及時準(zhǔn)確的治療提供足夠的信息。

[1]林治瑾.臨床外科學(xué)[M].天津：科學(xué)技術(shù)出版社,1994,588.

[2]宋國祥.眼眶病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社：2001,332-326.

[3]涂同今,章祥.頸動脈海綿竇瘺的臨床診斷與治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2002,1(1)：87.

[4]亢曉麗,李冰,張勁松.應(yīng)用 B超診斷紅眼短路綜合癥[J].中國使用眼科雜志,2004,22(3)：217-220.

[5]Janus C,Krivisky B,Mcssina A.The teardrop appearance of thesuperior ophthalmology and c linical course[J].Ophtthalmology,1984,91：31-44.

[6]凌峰.介入神經(jīng)放射學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1991,83.