張池明

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

直腸癌是常見的消化系統(tǒng)腫瘤，近年來，隨著生活水平的提高和飲食習(xí)慣的改變，直腸癌的發(fā)病率逐年增高，且越來越年輕化，其中位于腹膜返折部以下的直腸癌占74.5%～87.0%［1］。直腸癌一旦確診，在條件允許情況下，提倡早期手術(shù)治療。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開腹直腸癌根治術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、瘢痕小、對腹腔臟器干擾小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點 。2005年8月至2009年6月，本院肛腸外科為23例直腸癌患者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)行直腸癌根治術(shù)，現(xiàn)將手術(shù)配合介紹如下。

1 臨床資料

本組23例，男14例，女9例；年齡32～78歲，平均年齡55歲；術(shù)前行纖維腸鏡和病理檢查，均診斷為直腸癌，23例均順利完成手術(shù)。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前配合

2.1.1 術(shù)前訪視 手術(shù)室護(hù)士于術(shù)前1 d到病房探視患者，了解病史及患者的心理狀態(tài)，詳細(xì)介紹手術(shù)方法和效果，說明腔鏡手術(shù)的先進(jìn)性和微創(chuàng)性，通過交流，使患者提高戰(zhàn)勝疾病的信心，消除恐懼和緊張心理，更好配合手術(shù)。

2.1.2 用物準(zhǔn)備

2.1.2.1 常規(guī)用物 直腸癌手術(shù)的常規(guī)布類、敷料、器械、一次性物品，包括強(qiáng)生CDH 29或33，若行Miles術(shù)則準(zhǔn)備會陰包、后顱窩牽開器、3－0 vicryl若干、2－0 vicryl若干、人工肛門袋等。

2.1.2.2 特殊儀器及器械 高清機(jī)組，電刀，超聲刀，腹腔鏡器械，無損傷腸鉗，腹腔鏡下持針器，一次性trocar（12 mm 2個，5 mm 3個），可吸收鈦夾及施夾器或Hem－o－lok及施夾器，200 ml負(fù)壓吸引球。

2.1.3 體位物品 截石體位架，可調(diào)節(jié)式床固定器，加長約束帶，小棉墊。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合

2.2.1.1 術(shù)前信息核對及物品準(zhǔn)備 在術(shù)前準(zhǔn)備室認(rèn)真核對患者各項信息，包括患者姓名、年齡、住院號、手術(shù)方式、手術(shù)部位、知情同意書、是否禁食、化驗結(jié)果等；準(zhǔn)備電刀、吸引器、氣腹機(jī)、攝像系統(tǒng)、超聲刀等儀器，均處于功能狀態(tài)；將手術(shù)間溫度調(diào)節(jié)到24°C，術(shù)中用的液體及沖洗用的滅菌注射用水放置于42°C溫箱中，以防止患者低體溫的發(fā)生［2］。

2.2.1.2 執(zhí)行time out程序 為了使手術(shù)小組成員明確患者的各項信息是否正確，防止錯誤患者、錯誤手術(shù)部位的發(fā)生，在麻醉誘導(dǎo)前，巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三方均停下手中工作，站在患者床旁，進(jìn)行time out核對程序，由巡回護(hù)士報出該患者姓名、住院號、床號、手術(shù)及麻醉知情同意書簽字、輸血同意書簽字、手術(shù)部位等項目，三方確認(rèn)信息均正確并簽名后方可進(jìn)行麻醉。

2.2.1.3 體位安置 患者全麻后，與醫(yī)生一起安置截石位，用加長約束帶固定患者雙肩，肩部墊棉墊，以防受力太久使皮膚損傷；為防止小腿神經(jīng)和血管受壓，在足跟及腓腸肌處放置啫喱墊。

2.2.1.4 皮膚消毒 先用肥皂水小棉簽將患者臍部清潔干凈，再在整個消毒范圍用肥皂水清洗，滅菌方巾擦凈肥皂泡沫后再用5%PVP－I以切口（上至兩乳頭連線，左右兩側(cè)至腋中線，下至膝部及整個會陰部）為中心消毒2遍。

2.2.1.5 建立氣腹配合 打開流量開關(guān)，由低到高調(diào)節(jié)二氧化碳流量，由1～2 L／min開始，使氣腹壓力達(dá)15 mm Hg，心肺功能不全患者氣腹壓力＜12 mm Hg，因為CO2氣腹壓力過高導(dǎo)致氣道壓力增加，引起皮下氣腫和高碳酸血癥。待操作腔建立后關(guān)掉手術(shù)間大燈，調(diào)節(jié)手術(shù)床，使患者置于頭低足高（15～30°）位。

2.2.1.6 病情觀察 觀察患者生命體征、氣道壓力及靜脈輸液是否通暢；當(dāng)手術(shù)時間超過2 h時，嚴(yán)密觀察患者小腿及足跟部有無受壓、紅腫，必要時加棉墊保護(hù)；注意老年患者肢體溫度，必要時給予充氣式加熱泵。

2.2.1.7 關(guān)腹配合 關(guān)腹前與器械護(hù)士清點所有物品，包括數(shù)量及完整性，整理腹腔鏡器械及各種導(dǎo)線，攝像頭要輕拿輕放，光導(dǎo)纖維要大弧度盤整，不能打折。

2.2.2 器械護(hù)士配合

2.2.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 將用物準(zhǔn)備齊全，認(rèn)真確認(rèn)滅菌有效期后逐一放上手術(shù)臺，并提前洗手，整理手術(shù)臺，與巡回護(hù)士一起清點所有物品，包括零星物件。在巡回護(hù)士協(xié)助下將光導(dǎo)纖維及攝像頭套入護(hù)套內(nèi)，連接各種導(dǎo)線。待醫(yī)生洗手完畢，協(xié)助醫(yī)生穿手術(shù)衣及戴手套，并協(xié)助鋪巾。

2.2.2.2 協(xié)助醫(yī)生完成手術(shù) 配合醫(yī)生建立氣腹后，連接CO2氣體，遞12 mm trocar在臍下0.5 cm處放置鏡頭，遞5 mm trocar在臍部右側(cè)4 cm處置操作孔，遞12 mm trocar在右側(cè)麥?zhǔn)宵c處置主操作孔，建立操作孔后，分別遞超聲刀和分離鉗給主刀。遞2個5 mm trocar在臍部左側(cè)置操作孔，建立操作孔后，遞2把無損傷腸鉗給第一助手［3］。遞超聲刀分離腸系膜，暴露腸系膜下動脈及靜脈，遞可吸收鈦夾或Hem－o－lok夾閉，游離病變腸段，提醒醫(yī)生防止損傷同側(cè)輸尿管。使用超聲刀過程中容易出現(xiàn)血痂，及時用等滲鹽水紗布將超聲刀頭上的血痂清除。Dixon術(shù)是將患者腹直肌外緣的穿刺孔延長至8 cm，遞濕紗條保護(hù)切口，將游離好的腸管拖出，遞2把腸鉗、腸Allis、PVP－I消毒棉球、10號刀片切除病變腸段，移去標(biāo)本，并遞上與腸道內(nèi)徑相匹配的吻合器蘑菇頭（一般為強(qiáng)生CDH 29或33），遞2－0 peolen予醫(yī)生做好荷包后還納入腹腔，重新建立氣腹；待醫(yī)生擴(kuò)肛至2～3指，遞等滲鹽水400 ml＋5%PVP－I 100 ml沖洗液沖洗直腸及肛管，遞已抹上石蠟油的圓形吻合器經(jīng)肛行端端吻合，用42°C滅菌注射用水沖洗腹腔，止血，遞200 ml負(fù)壓吸引球作引流；清點物品、器械，配合醫(yī)生縫合切口及穿刺孔。Miles手術(shù)則從會陰部將病變腸段及肛門一并切除后，遞3－0 vicryl行左下腹乙狀結(jié)腸造瘺，遞2－0 vicryl縫合會陰部切口并放置引流。

2.3 術(shù)畢配合 將患者送往術(shù)后恢復(fù)室，嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸、尿量的變化，持續(xù)吸氧、心電監(jiān)護(hù)，保持呼吸道通暢，記錄引流管的引流量及顏色，一旦病情發(fā)生變化，立刻通知麻醉醫(yī)生。整理手術(shù)用物，將各種儀器設(shè)備歸位，將光源和氣腹機(jī)組調(diào)節(jié)到最低檔后再關(guān)閉電源。

3 小 結(jié)

腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)治療效果較好，所用器械較貴重。巡回護(hù)士備齊用物，掌握各種儀器設(shè)備的性能、操作程序，熟悉手術(shù)步驟，術(shù)中加強(qiáng)巡視，確保手術(shù)順利進(jìn)行［4］。器械護(hù)士必須熟練掌握腹腔鏡手術(shù)器械的正確使用方法，根據(jù)手術(shù)步驟及時準(zhǔn)確地傳遞器械，以縮短手術(shù)時間。

［1］王并輝.低位直腸癌術(shù)前新輔助放化療后腹腔鏡下應(yīng)用雙吻合器技術(shù)治療體會［J］.外科理論與實踐，2006，5：41.

［2］譚家駒.實用微創(chuàng)外科手冊［M］.北京：第一軍醫(yī)大學(xué)出版社，2004：128—130.

［3］張志勇，陳細(xì)女.腹腔鏡直腸癌根治切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.腹腔鏡外科雜志，2005，2（1）：24—25.

［4］陳云霞，陳元芝，揚(yáng)春.腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的護(hù)理與配合［J］.實用醫(yī)技雜志，2008，15（4）：469—470.