何曉芳

（義烏市中心醫(yī)院，浙江 義烏 322000）

急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是由于不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、出血、血栓形成、心肌血氧供應(yīng)急劇減少而引起的［1］，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是重建冠脈灌注最有效的方法，但可造成血栓脫落和遠(yuǎn)端微循環(huán)栓塞，而血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑可以提供最有效的抗血小板作用，有助于冠脈血流和心肌組織水平灌注恢復(fù)。鹽酸替羅非班是一種特異性高的非肽類血小板Ⅱb／Ⅲa受體抑制劑，能阻斷引起血小板聚集的最后通路，防止血小板血栓形成，從而減少缺血終點(diǎn)事件的發(fā)生［2］。2008年1月至2009年1月，本院心內(nèi)科對29例ACS患者行急診PCI術(shù)，期間使用鹽酸替羅非班治療，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男18例，女11例；年齡29～81歲，平圴（61±13.6）歲；24h內(nèi)患者伴有反復(fù)胸痛及典型的ST段改變或心肌酶標(biāo)識物在正常值2倍以上，其中不穩(wěn)定型心絞痛19例、非ST段抬高性心肌梗死10例。

1.2 用藥方法 急診PCI前給患者頓服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg；急診PCI前30min開始用鹽酸替羅非班靜脈輸入，起始推注劑量為10μg／（kg·min），藥液在3min內(nèi)推完，而后以0.15μg／（kg·min）的速率微泵推注，持續(xù)36～48h，確保輸液通暢、用藥量準(zhǔn)確；急診PCI前動脈鞘內(nèi)注射普通肝素5000U，介入治療時(shí)間每延長1h追加肝素1000U。急診PCI后4h開始皮下注射低分子肝素0.4ml（含4100IU抗Xa因子），1次／h，皮下注射5～7d。

1.3 結(jié)果 29例中發(fā)生不良反應(yīng)5例，其中牙齦出血2例、鼻出血1例、穿刺部位出血1例、消化道出血1例，立即局部壓迫止血或停用鹽酸替羅非班微泵注入，密切觀察病情，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；29例均好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 用藥護(hù)理 鹽酸替羅非班是近年來用于急診PCI必備藥品之一。護(hù)士要了解該藥的藥理作用、適應(yīng)證、禁忌證，并掌握給藥方法、使用劑量以及可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)。

2.1.1 嚴(yán)格掌握禁忌證 有過敏史、活動性出血、血小板減少癥及出血史、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形的患者禁用本品。血小板計(jì)數(shù)＜100×109／L、嚴(yán)重未控制的高血壓病、急性心包炎、出血性視網(wǎng)膜病、血液透析患者慎用本品。本組患者均無上述病史。

2.1.2 保證用藥劑量準(zhǔn)確 抽取藥液時(shí)劑量要準(zhǔn)確，在確保靜脈通路通暢的情況下嚴(yán)格按醫(yī)囑的速率微泵輸入。用藥期間，密切觀察微泵是否工作正常，有異常報(bào)警及時(shí)處理，并告知患者及家屬勿自行操作微泵，以免劑量不足達(dá)不到治療目的或者劑量過大引起不良反應(yīng)。

2.2 出血的觀察及護(hù)理 因?yàn)辂}酸替羅非班抑制血小板聚集，出血、血小板減少是其最主要的不良反應(yīng)［3］，但鹽酸替羅非班對血小板聚集的抑制作用是可逆的，當(dāng)靜脈滴注藥液停止3h后，可使出血時(shí)間恢復(fù)到正常。注意患者有無潛在的出血情況，用藥前常規(guī)血液檢查，包括凝血功能、血小板計(jì)數(shù)；使用靜脈留置針，避免反復(fù)穿刺增加出血機(jī)會；采用微泵靜脈輸注，可恒量、恒速，使血藥濃度穩(wěn)定，避免因過量導(dǎo)致出血及劑量不足導(dǎo)致支架內(nèi)急性血栓形成［4］，建立輸液卡，寫明鹽酸替羅非班每毫升含量、每小時(shí)輸注毫升數(shù)、開始及截止時(shí)間；用藥過程中密切觀察有無出血傾向和有無意識、瞳孔的變化，若患者出現(xiàn)不明原因的牙齦出血、皮膚淤斑、穿刺點(diǎn)難以壓迫的出血，或發(fā)生意識改變、瞳孔不等大，立即報(bào)告醫(yī)生并停用鹽酸替羅非班；輸液完畢局部按壓3～5min，避免出血。本組2例輕度牙齦出血，予適當(dāng)減慢替羅非班泵入速度，囑患者注意口腔清潔，用軟毛刷刷牙，定時(shí)漱口，避免吃堅(jiān)硬食物，出血停止；1例出現(xiàn)鼻出血，予局部棉球壓迫，囑患者避免摳挖鼻孔［5］，改鼻導(dǎo)管吸氧為面罩吸氧，密切觀察出血有無增多，給予適當(dāng)?shù)男睦碜o(hù)理，解除焦慮，6h后出血停止；1例穿刺部位血腫，經(jīng)重新加壓包扎、抬高患肢后緩解吸收；1例消化道出血，立即停用替羅非班，口服4%～8%去甲腎上腺素鹽水或凝血酶，進(jìn)清淡、易消化、富含維生素的軟質(zhì)食物，安慰患者，頭側(cè)向一邊，避免誤吸，患者于第2天血止。

2.3 血標(biāo)本抽取及指標(biāo)觀察 遵醫(yī)囑及時(shí)準(zhǔn)確抽取血標(biāo)本，觀察各項(xiàng)指標(biāo)如APTT、血小板計(jì)數(shù)等；為保證有效抗凝及預(yù)防出血發(fā)生，患者血APTT應(yīng)延長至正常1.5～2.5倍，如不在此范圍，通知醫(yī)生。

2.4 橈動脈穿刺部位的觀察與護(hù)理 使用鹽酸替羅非班泵入期，橈動脈穿刺側(cè)肢體制動，避免彎曲，定時(shí)觀察穿刺處有無滲血、血腫及局部皮膚張力有無改變、是否有壓痛感；協(xié)助患者排便與排尿，避免患者因排便時(shí)體位變化過大及肢體突然彎曲造成穿刺部位出血；拔除鞘管后，給予彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6～8h，再經(jīng)12h可在床上活動，24h后方可下床活動，以免引起穿刺點(diǎn)出血［6］。本組2例發(fā)生穿刺點(diǎn)出血，局部重新加壓包扎后未再出血。

2.5 健康教育 指導(dǎo)患者及家屬掌握預(yù)防出血的誘因［3］，囑患者勿挖鼻、用力擤鼻，使用質(zhì)軟的牙刷刷牙或漱口，男性患者使用電動剃須刀；重視自我監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)牙齦、鼻腔、皮膚黏膜出血和大小便顏色有變化、靜脈穿刺處有淤斑，及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。

3 小 結(jié)

鹽酸替羅非班是一種可逆性血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，是目前作用最快、選擇性最高的血小板抑制劑。應(yīng)用鹽酸替羅非班時(shí)，注意觀察凝血功能和生命體征變化，嚴(yán)密觀察用藥后穿刺部位和全身出血情況，一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)，給予積極護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］唐潔，高蕊，米杰，等.替羅非班在急診PCI患者中的臨床應(yīng)用［J］.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（8）：46－47.

［2］喻秋娣.動脈壓迫止血帶用于冠狀動脈介入術(shù)后壓迫止血的觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（5）：89－90.

［3］袁萍，王新麗，李志宏.鹽酸替羅非班在PCI患者中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.齊魯護(hù)理雜志，2008，14（19）：51－52.

［4］張孝忠，張軍，張晉，等.國產(chǎn)替羅非班在急性冠脈綜合征經(jīng)皮血運(yùn)重建治療中應(yīng)用療效及安全性［J］.中國全科醫(yī)學(xué)，2008，3（1）：86－87.

［5］李珍.替羅非班聯(lián)合藥物涂層支架治療急性心肌梗死的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（1）：47－48.

［6］金建美，章曉蓮.前臂可塑性固定帶用于經(jīng)橈動脈冠狀動脈介入診療術(shù)后壓迫止血的觀察［J］.護(hù)理與康復(fù)，2009，8（9）：112－113.