沈 聰，王美娟，宋建文

（湖州市中心醫(yī)院，浙江 湖州 313000）

循證護(hù)理（evuduce－based nursing，EBN）又稱實(shí)證護(hù)理，是指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得最好的研究依據(jù)，并根據(jù)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值、愿望和實(shí)際情況，三者結(jié)合制定出完整的護(hù)理方案，為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。目前，循證護(hù)理正成為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向，并逐步應(yīng)用于臨床實(shí)踐［1］。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，在我國占各種惡性腫瘤的7%～10%［2］，近年來其發(fā)病率呈上升趨勢，其中雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌（bilateral primary breast cancer，BPBC）的發(fā)病率在國內(nèi)報(bào)道多數(shù)在2.1%以下，最高4.97%［3］。2004年1月至2007年10月，本院乳腺外科對(duì)16例雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌術(shù)后功能鍛煉開展循證護(hù)理，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組16例，女，年齡31～78歲，中位年齡46歲；絕經(jīng)前7例，絕經(jīng)后9例；文化程度：大學(xué)2例，高中5例，初中3例，小學(xué)5例，文盲1例；生活質(zhì)量中等，家庭環(huán)境均較好；心理上均較成熟，無人格障礙。雙側(cè)乳腺癌同時(shí)發(fā)現(xiàn)4例；不同時(shí)發(fā)現(xiàn)12例，發(fā)現(xiàn)間隔時(shí)間12～120月，平均間隔時(shí)間36月。所有患者均行改良乳腺癌根治術(shù)，其中4例雙側(cè)同時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌均同一時(shí)間行乳腺癌根治術(shù)，術(shù)后病理切片均證實(shí)為乳腺癌。

2 循證護(hù)理

2.1 循證問題 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者術(shù)后肢體功能鍛煉何時(shí)進(jìn)行、如何實(shí)施。

2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)問題全面收集資料，主要從數(shù)據(jù)Evidenc－based Medicine Reviews及近15年各類期刊發(fā)表的文章中尋找有關(guān)乳腺癌患者肢體功能鍛煉的最佳時(shí)間和方法。

2.2.1 患肢開始功能鍛煉時(shí)間的循證 患肢功能鍛煉的時(shí)機(jī)尚存在爭議。一般認(rèn)為，患側(cè)上肢活動(dòng)越早，則功能恢復(fù)越好，但較早的功能鍛煉易引起皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥。由于手術(shù)創(chuàng)傷損傷了正常的血管、神經(jīng)和肌肉 ，術(shù)后使患肢血液循環(huán)、淋巴液回流受阻，術(shù)后早期活功能鍛煉，可以減輕患肢淋巴水腫，促進(jìn)血液循環(huán) ，但術(shù)后患肢側(cè)支循環(huán)未建立之前，早期過度活動(dòng)可使局部血液循環(huán)增加而加重血液及淋巴液回流的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致水腫發(fā)生，激發(fā)其他相應(yīng)的并發(fā)癥［4］。肩關(guān)節(jié)功能的最大改善是在術(shù)后2周至2月，乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限不是肩關(guān)節(jié)自身的損傷，而是繼發(fā)的關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織損傷，手術(shù)后第7天行功能鍛煉對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)影響不大，又利于創(chuàng)面愈合。

2.2.2 患肢功能鍛煉方法的循證 利用三角肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌的作用，代替已切除的胸大肌、胸小肌、腋下組織的作用，通過指導(dǎo)患者活動(dòng)肢體，如伸指、握拳、屈腕、屈肘、伸臂、爬墻、轉(zhuǎn)繩、舉杠、滑繩等運(yùn)動(dòng)，牽拉皮膚，可避免瘢痕攣縮引起的不良后果，使患側(cè)上肢恢復(fù)到功能位［5］。

2.3 患肢功能鍛煉干預(yù)

2.3.1 患肢功能鍛煉時(shí)間及內(nèi)容

2.3.1.1 術(shù)后24h內(nèi) 由于處于麻醉消散期和個(gè)體差異，創(chuàng)口疼痛反應(yīng)差，又由于胸部繃帶加壓包扎有反約束行為，往往上肢易亂動(dòng)，責(zé)任護(hù)士要做好患肢制動(dòng)護(hù)理，取屈臂內(nèi)收姿勢制動(dòng)，患肢下墊一軟枕，高約10～15cm。

2.3.1.2 術(shù)后24～48h 患者極度疲倦、乏力，如個(gè)體不能完成責(zé)任護(hù)士宣教的指、腕關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉，改由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，上下午各1次，每次5～10min。

2.3.1.3 術(shù)后49～72h 進(jìn)行上肢肌肉的等長收縮，可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進(jìn)行屈肘、伸臂等鍛煉，每天5～6次，每次10遍。本組4例雙側(cè)同時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后一側(cè)鍛煉好后休息10min再進(jìn)行另一側(cè)鍛煉。

2.3.1.4 術(shù)后73h～6d 患者坐起，進(jìn)行肩關(guān)節(jié)小范圍前屈、后伸運(yùn)動(dòng)（前屈＜30°，后伸＜15°），鼓勵(lì)患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進(jìn)食等，并行患側(cè)手觸摸對(duì)側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。此階段練的次數(shù)與時(shí)間不限，以肢體不疲勞為度。

2.3.1.5 術(shù)后1周 開始肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，以肩部為中心，前后擺臂。鍛煉前嚴(yán)格評(píng)估患者，測量肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)皮膚牽拉程度，注意切口是否存在積液及積液的部位；每次鍛煉結(jié)束后評(píng)估患者的主觀感受，觀察胸部切口皮瓣情況，并做詳細(xì)記錄。

2.3.1.6 術(shù)后10～15d 可作患側(cè)上肢爬墻、轉(zhuǎn)繩運(yùn)動(dòng)鍛煉，此期的運(yùn)動(dòng)幅度最大，幾乎接近正常手的所有功能，此時(shí)若機(jī)械地執(zhí)行鍛煉計(jì)劃，容易發(fā)生切口撕裂，應(yīng)對(duì)個(gè)體詳細(xì)評(píng)估，收集資料，制定詳細(xì)計(jì)劃；告知患者鍛煉要循序漸進(jìn)，每次爬墻在原有基礎(chǔ)上不超過1cm為宜；在鍛煉前用胸帶捆扎胸部，并注意胸部的感覺，如有針刺感立即停止鍛煉。

2.3.2 功能鍛煉指導(dǎo) 采取書面教育、示范、練習(xí)等方法對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，解除患者的緊張情緒，提高恢復(fù)肢體功能的信心；告知、討論鍛煉計(jì)劃時(shí)讓家屬參與，使之成為患者功能鍛煉的支持者和監(jiān)督者；強(qiáng)調(diào)鍛煉中注意事項(xiàng)，如術(shù)后5d內(nèi)上肢不上舉、10d內(nèi)不外展、負(fù)重不宜過大過久、要長期堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。告知患者出院后繼續(xù)功能鍛煉，并逐步增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度，以不出現(xiàn)胸部疼痛和肌肉疲勞為度，出院后第1月，每周2次電話回訪，并針對(duì)出現(xiàn)的問題詳細(xì)指導(dǎo)，此后為每月1次電話回訪，直到出院后半年，期間囑患者定期（每月1次）乳腺?？崎T診隨訪，必要時(shí)可以到病房由專科護(hù)士當(dāng)面進(jìn)行指導(dǎo)。

2.4 評(píng)價(jià) 評(píng)價(jià)患者鍛練效果，患者及家屬能否配合，再進(jìn)行循證實(shí)踐。術(shù)后1周，對(duì)指、腕、肘關(guān)節(jié)行功能評(píng)價(jià)，其中指關(guān)節(jié)采用Michigan功能評(píng)分，腕關(guān)節(jié)采用Robbins腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分，肘關(guān)節(jié)采用改良An－Mayo肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分［6］；術(shù)后6月，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度參照關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）進(jìn)行評(píng)價(jià)［7］，對(duì)穿衣、進(jìn)食、梳頭、洗臉、刷牙進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)價(jià)［8］。

3 結(jié) 果

術(shù)后1周，患者指、腕、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)100%。肩關(guān)節(jié)功能：術(shù)后6月，27條患肢（84.3%）功能完全改善（與術(shù)前相比，各功能位活動(dòng)度減少＜5°），4條患肢（12.5%）功能有效改善（與術(shù)前相比，各功能位活動(dòng)度減少5～10°），1條患肢（3.2%）功能改善差（與術(shù)前相比，各功能位活動(dòng)度減少＞10°），總有效率96.8%。ADL評(píng)價(jià)：患者生活完全自理14例（評(píng)分＞80分），占87.5%，生活基本自理2例（評(píng)分為60～80分），占12.5%，無生活自理困難（評(píng)分＜60分）患者。

4 小 結(jié)

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)將最佳的研究成果或證據(jù)用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐［9］，提高護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，提高整體護(hù)理水平。本文16例雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者，通過循證 ，科學(xué)地制訂及實(shí)施術(shù)后患肢功能鍛煉計(jì)劃，有效地減少患側(cè)上肢水腫、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。

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