沈 聰,王美娟,宋建文
(湖州市中心醫(yī)院,浙江 湖州 313000)
循證護理(evuduce-based nursing,EBN)又稱實證護理,是指慎重、準(zhǔn)確、明智地應(yīng)用當(dāng)前所獲得最好的研究依據(jù),并根據(jù)護理人員的個人技能和臨床經(jīng)驗,考慮患者的價值、愿望和實際情況,三者結(jié)合制定出完整的護理方案,為患者提供最優(yōu)質(zhì)的護理。目前,循證護理正成為現(xiàn)代護理發(fā)展的方向,并逐步應(yīng)用于臨床實踐[1]。乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤,在我國占各種惡性腫瘤的7%~10%[2],近年來其發(fā)病率呈上升趨勢,其中雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌(bilateral primary breast cancer,BPBC)的發(fā)病率在國內(nèi)報道多數(shù)在2.1%以下,最高4.97%[3]。2004年1月至2007年10月,本院乳腺外科對16例雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌術(shù)后功能鍛煉開展循證護理,效果較好,現(xiàn)報告如下。
本組16例,女,年齡31~78歲,中位年齡46歲;絕經(jīng)前7例,絕經(jīng)后9例;文化程度:大學(xué)2例,高中5例,初中3例,小學(xué)5例,文盲1例;生活質(zhì)量中等,家庭環(huán)境均較好;心理上均較成熟,無人格障礙。雙側(cè)乳腺癌同時發(fā)現(xiàn)4例;不同時發(fā)現(xiàn)12例,發(fā)現(xiàn)間隔時間12~120月,平均間隔時間36月。所有患者均行改良乳腺癌根治術(shù),其中4例雙側(cè)同時發(fā)現(xiàn)乳腺癌均同一時間行乳腺癌根治術(shù),術(shù)后病理切片均證實為乳腺癌。
2.1 循證問題 雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者術(shù)后肢體功能鍛煉何時進行、如何實施。
2.2 尋找證據(jù) 根據(jù)問題全面收集資料,主要從數(shù)據(jù)Evidenc-based Medicine Reviews及近15年各類期刊發(fā)表的文章中尋找有關(guān)乳腺癌患者肢體功能鍛煉的最佳時間和方法。
2.2.1 患肢開始功能鍛煉時間的循證 患肢功能鍛煉的時機尚存在爭議。一般認(rèn)為,患側(cè)上肢活動越早,則功能恢復(fù)越好,但較早的功能鍛煉易引起皮瓣壞死、皮下積液等并發(fā)癥。由于手術(shù)創(chuàng)傷損傷了正常的血管、神經(jīng)和肌肉 ,術(shù)后使患肢血液循環(huán)、淋巴液回流受阻,術(shù)后早期活功能鍛煉,可以減輕患肢淋巴水腫,促進血液循環(huán) ,但術(shù)后患肢側(cè)支循環(huán)未建立之前,早期過度活動可使局部血液循環(huán)增加而加重血液及淋巴液回流的負(fù)擔(dān),導(dǎo)致水腫發(fā)生,激發(fā)其他相應(yīng)的并發(fā)癥[4]。肩關(guān)節(jié)功能的最大改善是在術(shù)后2周至2月,乳腺癌術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能受限不是肩關(guān)節(jié)自身的損傷,而是繼發(fā)的關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)組織損傷,手術(shù)后第7天行功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)活動影響不大,又利于創(chuàng)面愈合。
2.2.2 患肢功能鍛煉方法的循證 利用三角肌、背闊肌、肱二頭肌、肱三頭肌的作用,代替已切除的胸大肌、胸小肌、腋下組織的作用,通過指導(dǎo)患者活動肢體,如伸指、握拳、屈腕、屈肘、伸臂、爬墻、轉(zhuǎn)繩、舉杠、滑繩等運動,牽拉皮膚,可避免瘢痕攣縮引起的不良后果,使患側(cè)上肢恢復(fù)到功能位[5]。
2.3 患肢功能鍛煉干預(yù)
2.3.1 患肢功能鍛煉時間及內(nèi)容
2.3.1.1 術(shù)后24h內(nèi) 由于處于麻醉消散期和個體差異,創(chuàng)口疼痛反應(yīng)差,又由于胸部繃帶加壓包扎有反約束行為,往往上肢易亂動,責(zé)任護士要做好患肢制動護理,取屈臂內(nèi)收姿勢制動,患肢下墊一軟枕,高約10~15cm。
2.3.1.2 術(shù)后24~48h 患者極度疲倦、乏力,如個體不能完成責(zé)任護士宣教的指、腕關(guān)節(jié)主動鍛煉,改由責(zé)任護士進行被動運動,上下午各1次,每次5~10min。
2.3.1.3 術(shù)后49~72h 進行上肢肌肉的等長收縮,可用健側(cè)上肢或他人協(xié)助患側(cè)上肢進行屈肘、伸臂等鍛煉,每天5~6次,每次10遍。本組4例雙側(cè)同時發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者術(shù)后一側(cè)鍛煉好后休息10min再進行另一側(cè)鍛煉。
2.3.1.4 術(shù)后73h~6d 患者坐起,進行肩關(guān)節(jié)小范圍前屈、后伸運動(前屈<30°,后伸<15°),鼓勵患者用患側(cè)手洗臉、刷牙、進食等,并行患側(cè)手觸摸對側(cè)肩部及同側(cè)耳朵的鍛煉。此階段練的次數(shù)與時間不限,以肢體不疲勞為度。
2.3.1.5 術(shù)后1周 開始肩關(guān)節(jié)運動,以肩部為中心,前后擺臂。鍛煉前嚴(yán)格評估患者,測量肩關(guān)節(jié)活動時皮膚牽拉程度,注意切口是否存在積液及積液的部位;每次鍛煉結(jié)束后評估患者的主觀感受,觀察胸部切口皮瓣情況,并做詳細(xì)記錄。
2.3.1.6 術(shù)后10~15d 可作患側(cè)上肢爬墻、轉(zhuǎn)繩運動鍛煉,此期的運動幅度最大,幾乎接近正常手的所有功能,此時若機械地執(zhí)行鍛煉計劃,容易發(fā)生切口撕裂,應(yīng)對個體詳細(xì)評估,收集資料,制定詳細(xì)計劃;告知患者鍛煉要循序漸進,每次爬墻在原有基礎(chǔ)上不超過1cm為宜;在鍛煉前用胸帶捆扎胸部,并注意胸部的感覺,如有針刺感立即停止鍛煉。
2.3.2 功能鍛煉指導(dǎo) 采取書面教育、示范、練習(xí)等方法對患者進行指導(dǎo),解除患者的緊張情緒,提高恢復(fù)肢體功能的信心;告知、討論鍛煉計劃時讓家屬參與,使之成為患者功能鍛煉的支持者和監(jiān)督者;強調(diào)鍛煉中注意事項,如術(shù)后5d內(nèi)上肢不上舉、10d內(nèi)不外展、負(fù)重不宜過大過久、要長期堅持康復(fù)訓(xùn)練。告知患者出院后繼續(xù)功能鍛煉,并逐步增加運動的強度,以不出現(xiàn)胸部疼痛和肌肉疲勞為度,出院后第1月,每周2次電話回訪,并針對出現(xiàn)的問題詳細(xì)指導(dǎo),此后為每月1次電話回訪,直到出院后半年,期間囑患者定期(每月1次)乳腺??崎T診隨訪,必要時可以到病房由??谱o士當(dāng)面進行指導(dǎo)。
2.4 評價 評價患者鍛練效果,患者及家屬能否配合,再進行循證實踐。術(shù)后1周,對指、腕、肘關(guān)節(jié)行功能評價,其中指關(guān)節(jié)采用Michigan功能評分,腕關(guān)節(jié)采用Robbins腕關(guān)節(jié)功能評分,肘關(guān)節(jié)采用改良An-Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分[6];術(shù)后6月,肩關(guān)節(jié)活動度參照關(guān)節(jié)活動范圍(ROM)進行評價[7],對穿衣、進食、梳頭、洗臉、刷牙進行日常生活活動能力(ADL)評價[8]。
術(shù)后1周,患者指、腕、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)100%。肩關(guān)節(jié)功能:術(shù)后6月,27條患肢(84.3%)功能完全改善(與術(shù)前相比,各功能位活動度減少<5°),4條患肢(12.5%)功能有效改善(與術(shù)前相比,各功能位活動度減少5~10°),1條患肢(3.2%)功能改善差(與術(shù)前相比,各功能位活動度減少>10°),總有效率96.8%。ADL評價:患者生活完全自理14例(評分>80分),占87.5%,生活基本自理2例(評分為60~80分),占12.5%,無生活自理困難(評分<60分)患者。
循證護理強調(diào)將最佳的研究成果或證據(jù)用于指導(dǎo)臨床實踐[9],提高護理實踐的科學(xué)性,發(fā)揮護理人員的主觀能動性,促進護理理論的發(fā)展,提高整體護理水平。本文16例雙側(cè)原發(fā)性乳腺癌患者,通過循證 ,科學(xué)地制訂及實施術(shù)后患肢功能鍛煉計劃,有效地減少患側(cè)上肢水腫、功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,提高了患者的生活質(zhì)量。
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