胡蕾濱，胡建利，胡 珊

（寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 寧波 315020）

妊娠期泌尿系結(jié)石的發(fā)病率為1／2500～1／5000［1］，劇烈腎絞痛不僅給孕婦帶來(lái)痛苦，而且處理不當(dāng)可危及胎兒生命。2004年7月至2008年6月，本院泌尿外科收治保守治療無(wú)效的妊娠期腎絞痛患者17例，均采用輸尿管鏡下碎石治療，術(shù)后母嬰健康。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例，年齡25～34歲；妊娠8～32周，平均24周；多為腰腹部劇痛入院，伴發(fā)熱2例；彩色B超檢查示腎積水17例、輸尿管結(jié)石15例，輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)輸尿管結(jié)石2例；結(jié)石直徑4～15mm，結(jié)石在輸尿管上段4例、中段3例、下段10例；17例均先應(yīng)用解痙及鎮(zhèn)痛藥物保守治療，疼痛不能緩解，予輸尿管鏡下碎石治療。

1.2 方法 應(yīng)用硬性輸尿管腎鏡、氣壓彈道碎石機(jī)及微電腦液壓灌注泵進(jìn)行治療。硬膜外麻醉后取截石位，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下直接進(jìn)鏡碎石。術(shù)后常規(guī)留置雙J管。術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)胎兒狀況［2］。

1.3 結(jié)果 本組原位取石或碎石均成功，術(shù)后有淡紅色肉眼血尿，未特殊處理，1～5d后消失；術(shù)后腎絞痛、發(fā)熱等癥狀消失，無(wú)輸尿管穿孔、感染發(fā)生；孕37～42周分娩，順產(chǎn)健康嬰兒；分娩后隨訪1～12月，母嬰均健康。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

2.1.1 生命體征 予心電監(jiān)護(hù)，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SpO2），發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。本組患者生命體征平穩(wěn)。

2.1.2 胎動(dòng)及胎心音 妊娠期患者由于手術(shù)刺激可引起子宮收縮，從而導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)，甚至死胎，在搶救妊娠患者生命的原則上盡力保護(hù)胎兒。護(hù)胎的第一步是監(jiān)護(hù)，每30min聽(tīng)胎心1次，必要時(shí)行動(dòng)態(tài)胎心監(jiān)護(hù)，教會(huì)孕婦觀察胎動(dòng)及胎動(dòng)次數(shù)，本組患者的胎兒胎動(dòng)及胎心音均正常。

2.2 雙J管護(hù)理 輸尿管鏡術(shù)后可能會(huì)發(fā)生輸尿管黏膜損傷、出血、水腫、小碎石的殘留等，導(dǎo)致輸尿管梗阻。雙J管具有內(nèi)支架和內(nèi)引流的雙重作用，能幫助排石，有利于輸尿管黏膜修復(fù)，促進(jìn)輸尿管創(chuàng)口愈合，可起到解除梗阻、緩解疼痛的作用。置雙J管期間，輸尿管抗反流機(jī)制受到破壞，且輸尿管蠕動(dòng)減弱，膀胱內(nèi)尿液易向輸尿管反流，應(yīng)囑患者術(shù)后6h盡量采用頭高腳低位，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、彎腰、突然下蹲、劇烈活動(dòng)等，以免雙J管脫落、移位［3］；留意腰酸、腰痛、尿色情況，出現(xiàn)血尿時(shí)，囑患者勿緊張，告知血尿系內(nèi)支架管留置引起，無(wú)需治療，多飲水、注意休息即可緩解；輸尿管黏膜修復(fù)后拔管，一般早、中期妊娠患者術(shù)后1～5周拔除雙J管［4］，后期妊娠患者分娩后擇期拔除雙J管。本組6例患者術(shù)后出現(xiàn)尿急、尿頻、尿痛等膀胱刺激癥狀，經(jīng)B超檢查為雙J管放置位置不當(dāng)或雙J管下移使其在膀胱內(nèi)長(zhǎng)度過(guò)長(zhǎng)、刺激膀胱三角區(qū)或后尿道所致，其中5例經(jīng)自行調(diào)整體位、多飲水、深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)分散注意力后癥狀緩解，1例用黃體酮、654－2、哌替啶治療無(wú)效，予調(diào)整雙J管位置后疼痛緩解；所有患者1～5d后肉眼血尿均消失。

2.3 預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.1 先兆流產(chǎn) 監(jiān)測(cè)患者胎心、胎動(dòng)，注意有無(wú)陰道流血及因?qū)m縮引起的腹痛，出現(xiàn)宮縮痛時(shí)囑患者絕對(duì)臥床休息，做好心理護(hù)理，保持愉悅的心情，并及時(shí)與產(chǎn)科聯(lián)系。本組患者未發(fā)生先兆流產(chǎn)。

2.3.2 感染 感染是輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)可危及患者生命。輸尿管鏡下碎石術(shù)作為一種介入治療方法，會(huì)造成不同程度黏膜損傷，術(shù)中為保持視野清晰需要高壓水灌注，易導(dǎo)致腎小管、淋巴管、腎竇部的反流，使病原菌入血；患者均有不同程度的尿路感染，結(jié)石本身也包裹或附著細(xì)菌，是誘發(fā)感染的高危因素；妊娠期婦女會(huì)陰部分泌物增加，加上留置導(dǎo)尿管、雙J管，逆行感染的發(fā)生率增高。因此，加強(qiáng)引流管護(hù)理，保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊，保持引流袋位置低于支架管或?qū)蚬?，觀察引流液性狀、色、量的變化，每天更換引流袋；囑患者避免用力排便、彎腰過(guò)猛等引起腹壓增加的因素，防止尿液反流；做好會(huì)陰護(hù)理，每天2次用5%碘伏棉球擦洗會(huì)陰［5］；指導(dǎo)多飲水，維持尿量在2000～3000ml／d以上，起到內(nèi)沖洗的作用；按醫(yī)囑合理使用抗生素；監(jiān)測(cè)體溫變化，高于38°C時(shí)報(bào)告醫(yī)生。本組患者無(wú)感染發(fā)生。

2.3.3 輸尿管穿孔 雙J管放置妥當(dāng)，引流通暢，輸尿管穿孔后通常無(wú)明顯癥狀或僅出現(xiàn)腰酸、腰痛；若雙J管放置后引流不通暢，穿孔處可因尿漏、尿液刺激腹膜出現(xiàn)患側(cè)下腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張等尿素性腹膜炎體征，若穿孔口大、尿液滲出多，則會(huì)出現(xiàn)尿量減少、腸鳴音消失、下腹膨隆、移動(dòng)性濁音。因此，注重患者的主訴，觀察腹部體征，有腹膜刺激癥及惡心嘔吐、腰痛、尿量減少等癥狀，報(bào)告醫(yī)生。本組無(wú)輸尿管穿孔發(fā)生。

2.4 飲食指導(dǎo) 排氣后可進(jìn)高熱量、高蛋白、易消化、無(wú)刺激性、富含維生素及纖維素的飲食。參照結(jié)石顏色予相應(yīng)飲食指導(dǎo)：尿酸結(jié)石多為黃色，易粉碎，進(jìn)食堿性食品，忌食動(dòng)物內(nèi)臟、海產(chǎn)食品、花生、豆角、菠菜等含嘌呤較多的食物；草酸鹽結(jié)石多為棕褐色，形狀不規(guī)則，外表不光滑，禁食含草酸豐富的食物，如菠菜、葡萄、可可、茶葉、桔子、番茄、土豆、李子、竹筍等。

3 小 結(jié)

妊娠合并輸尿管結(jié)石患者作為特殊的患者群體，首先考慮保守治療，保守治療失敗再考慮用外科手術(shù)治療。輸尿管鏡下碎石術(shù)具有微創(chuàng)、安全、成功率高等特點(diǎn)，可作為首選治療方法［6］。護(hù)理工作在治療過(guò)程中顯得極為重要，碎石術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，做好雙J管護(hù)理及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理，重視飲食指導(dǎo)，使孕婦安然度過(guò)患病期，提高生活質(zhì)量。

［1］李忠梅，張艷霞，董華芳.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療妊娠期輸尿管結(jié)石14例護(hù)理體會(huì)［J］.山東醫(yī)藥，2008，48（11）：87.

［2］虞建達(dá)，邵法明，孫樹(shù)本，等.輸尿管腎鏡在妊娠期輸尿管結(jié)石中的應(yīng)用［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，16（6）：365－366.

［3］金碧霞，葉麗敏，劉麗霞，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺術(shù)輸尿管鏡取石術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（1）：35－36.

［4］Ulvik NM，Bakke A，Hoisacter PA.Ureteroscopy in pregnancy［J］.J.Urol，1995，154：1660－1664.

［5］徐文仙.輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（11）：834－835.

［6］王萬(wàn)用，張唯力，彭東濤，等.輸尿管鏡術(shù)在妊娠期頑固性腎絞痛中的應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，31（5）：754－755.