俞永美，裘文娟

（浙江省人民醫(yī)院，浙江 杭州 310014）

房室結(jié)雙徑路（dual atrioventricular nodal pathways，DAVNP）是較常見(jiàn)的電生理現(xiàn)象，其快慢徑之間的折返引起房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（atrioventricular nodal reentry tachycardia，AVNRT）是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）的主要類型之一。射頻消融術(shù)是目前治療AVNRT的一個(gè)主要方法，是射頻消融儀通過(guò)導(dǎo)管頭端的電極釋放射頻電能，在導(dǎo)管頭端與局部心肌內(nèi)膜之間電能轉(zhuǎn)化為熱能，達(dá)到一定溫度（46～90°C）后，使特定的局部心肌細(xì)胞脫水、變性、壞死（損傷直徑7～8 mm、深度3～5mm），自律性和傳導(dǎo)性均能發(fā)生改變，從而使心律失常得以根治［1］。2004年11月至2009年4月，本院心內(nèi)科應(yīng)用射頻消融術(shù)治療兒童AVNRT 12例，療效滿意，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男6例，女6例；年齡9～14歲，平均（12.3±1.6）歲；首次發(fā)病年齡為（10.7±2.1）歲，均有心動(dòng)過(guò)速反復(fù)發(fā)作病史，并經(jīng)心電圖和食管電生理檢查證實(shí)為AVNRT，藥物治療效果不佳或不能堅(jiān)持藥物治療。

1.2 治療方法 患兒平臥于導(dǎo)管室床上，根據(jù)年齡及患兒合作程度，分別采用靜脈基礎(chǔ)麻醉或利多卡因局部麻醉，經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈、股靜脈，在股靜脈置入6F或7F鞘管，經(jīng)鞘管分別置入冠狀靜脈竇（CS）、高位右心房 （HRA）、右心室（RV）、希氏束（HIS）電極導(dǎo)管，常規(guī)行心腔內(nèi)電生理檢查，置入大頭消融導(dǎo)管至希氏束與冠狀靜脈竇口之間的中下1／3處，標(biāo)測(cè)到小心房波、大心室波及無(wú)希氏束波處，應(yīng)用下位法或后位法對(duì)慢徑路作多點(diǎn)消融，消融功率10～20W，觀察5～10s，如出現(xiàn)慢性交界心律與竇性心律交替，則消融有效，再間歇鞏固放電60～90s，30min后復(fù)查電生理，如跳躍征消失、心動(dòng)過(guò)速不能誘發(fā)為成功。拔除電極導(dǎo)管，壓迫止血，靜脈壓迫5min后貼止血貼，用彈力繃帶加壓包扎。

1.3 結(jié)果 12例射頻消融治療均獲成功，平均X線曝光時(shí)間為（39.6±28.1）min，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥。門診隨訪2～24月，未見(jiàn)復(fù)發(fā)，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。

2 護(hù) 理

2.1 治療前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 疾病反復(fù)發(fā)作、醫(yī)院環(huán)境、醫(yī)生和護(hù)士、治療護(hù)理操作等可使患兒感到恐懼。為此，安排已婚已育責(zé)任護(hù)士與患兒溝通，了解患兒個(gè)性特征、愛(ài)好、生活習(xí)慣，及時(shí)回答患兒提出的問(wèn)題并給予滿足，取得患兒的信任；進(jìn)行各項(xiàng)檢查及操作時(shí)做好解釋，幫助其積極應(yīng)對(duì)，減輕緊張、恐懼情緒；告訴患兒射頻消融治療方法簡(jiǎn)便，且穿刺時(shí)使用麻醉藥，因此不會(huì)感到疼痛，鼓勵(lì)患兒要有信心和勇氣，使治療順利進(jìn)行。

2.1.2 常規(guī)準(zhǔn)備 了解患兒病情及治療可能出現(xiàn)的意外，如心包填塞、心肌穿孔、血栓形成等，備好搶救物品；停用抗心律失常藥5個(gè)半衰期［2］以上；治療前2d完善常規(guī)心血管介入操作治療所需的各項(xiàng)檢查；治療前1d做好皮膚準(zhǔn)備和碘過(guò)敏試驗(yàn)；治療前禁食、禁水8h，進(jìn)入導(dǎo)管室前1h左上肢行淺靜脈穿刺置管，排空膀胱。

2.2 治療時(shí)護(hù)理

2.2.1 治療配合 安置患兒平臥位，鼻導(dǎo)管吸氧，連接心電監(jiān)護(hù)、背部電極、多導(dǎo)電生理記錄儀，觀察心率、心律、血壓的變化；電極導(dǎo)管插入心室時(shí)易誘發(fā)心律失常，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性心律失常報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理；因兒童血管細(xì)小、心臟尚未完全發(fā)育、心臟壁薄，射頻消融治療時(shí)易出現(xiàn)血管損傷、心包積液等并發(fā)癥，Kugler等［3］也報(bào)道兒科PSVT嚴(yán)重并發(fā)癥為3.2%，所以在行消融治療時(shí)，密切注意儀器的放電功率、溫度，監(jiān)測(cè)電極阻抗，隨時(shí)注意患兒有無(wú)心慌、氣急、胸痛、紫紺等心臟穿孔的表現(xiàn)；操作輕柔，置入消融導(dǎo)管力求準(zhǔn)確到位，并用小能量放電，避免損傷希氏束引起房室傳導(dǎo)阻滯。本組1例術(shù)中出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯，立即停止放電后恢復(fù)正常。

2.2.2 注意保護(hù)患兒 放射線對(duì)兒童的危害較之成人相對(duì)更大，但kugler等［4］報(bào)道兒科患者X線曝光時(shí)間限制在60min以內(nèi)極少產(chǎn)生不良作用。給患兒戴鉛脖套，骨盆下墊鉛衣。12例X線曝光時(shí)間在（39.6±28.1）min，術(shù)后觀察及隨訪，患兒皆無(wú)血細(xì)胞減少、甲狀腺功能降低等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2.3 心理護(hù)理 本組10例采取局部麻醉，進(jìn)入導(dǎo)管室后，患兒有恐懼心理。責(zé)任護(hù)士陪同治療全過(guò)程，給患兒心理支持；觀察患兒的表情，詢問(wèn)有無(wú)不適，如穿刺時(shí)的局部疼痛、標(biāo)測(cè)定位時(shí)的心慌等；由于治療時(shí)間長(zhǎng)，患兒耐受力差，護(hù)士主動(dòng)與患兒進(jìn)行語(yǔ)言交流，講患兒感興趣的事，以分散注意力；安慰患兒，及時(shí)給予表?yè)P(yáng)和鼓勵(lì)，使其積極配合治療。

2.3 治療后護(hù)理

2.3.1 生命體征監(jiān)測(cè) 2例患兒采用靜脈基礎(chǔ)麻醉，治療結(jié)束回病房時(shí)仍處于昏睡狀態(tài)，給予去枕平臥位、頭偏向一側(cè)，予氧氣2～3L／min吸入，每30min監(jiān)測(cè)生命體征和經(jīng)皮脈搏氧飽和度，清醒后每小時(shí)監(jiān)測(cè)至生命體征，并作詳細(xì)記錄。

2.3.2 穿刺側(cè)肢體護(hù)理 射頻消融時(shí)，應(yīng)用肝素抗凝，肝素是一種強(qiáng)力抗凝劑，易引起自發(fā)性出血［5］，治療后容易發(fā)生穿刺部位出血，而患兒躁動(dòng)是出血的主要誘因?；純夯夭》亢笈P床24h，穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4～6h，靜脈穿刺處沙袋壓迫6h。因患兒年齡小，自我約束力差，要求絕對(duì)臥床24h非常困難，因此，對(duì)不合作者采用講故事、看圖書(shū)或玩玩具等方法分散注意力，指導(dǎo)家長(zhǎng)在患兒改變體位或躁動(dòng)時(shí)按壓創(chuàng)口敷料，觀察局部穿刺處有無(wú)滲血和血腫。本組1例患兒麻醉蘇醒過(guò)程中有躁動(dòng)，股靜脈穿刺處少量滲血，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予局部按壓20min后用彈力繃帶加壓包扎止血。

2.3.3 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

2.3.3.1 心律失常 射頻消融治療后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)72h，嚴(yán)密觀察患兒心率、心律及血壓的變化，監(jiān)測(cè)心電圖的動(dòng)態(tài)變化，觀察有無(wú)心律失常。本組患兒均未出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩及Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯等心律失常。

2.3.3.2 血栓形成 兒童血管管徑較細(xì)，相對(duì)導(dǎo)管較粗，容易造成血管內(nèi)膜損傷，誘發(fā)血栓形成，如血栓過(guò)大或血栓脫落將堵塞下肢動(dòng)脈，造成下肢血液供應(yīng)不足甚至壞死。射頻消融治療后密切觀察下肢皮膚溫度、色澤、足背動(dòng)脈搏動(dòng)、肢體活動(dòng)；依賴性強(qiáng)的患兒，要鼓勵(lì)其早期活動(dòng)，以防血栓形成。本組無(wú)1例發(fā)生栓塞。

2.3.3.3 感染 介入治療為侵入性手術(shù)，易發(fā)生感染。按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，觀察體溫變化。本組2例出現(xiàn)低熱，體溫37.5～38.4°C，經(jīng)鼓勵(lì)多飲水及用冰袋降溫，2d內(nèi)體溫恢復(fù)正常。

2.3.4 出院指導(dǎo) 按醫(yī)囑口服拜阿斯匹林片，每晚1次、連續(xù)1月，預(yù)防血栓形成，服藥期間觀察有無(wú)牙齦、皮膚黏膜等出血及胃腸道癥狀；出現(xiàn)心悸應(yīng)做心電圖檢查，若為室上性心動(dòng)過(guò)速需再次手術(shù)治療；消融治療后1、3、6月復(fù)查。

3 小 結(jié)

射頻消融治療AVNRT，要重視心理護(hù)理，取得患兒的配合，治療前做好準(zhǔn)備，治療時(shí)密切觀察心電變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，治療后加強(qiáng)并發(fā)癥的觀察，重視出院指導(dǎo)，以保證預(yù)期效果。

［1］胡大一.內(nèi)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：2240.

［2］汪小化，惠杰.心血管護(hù)理學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2004：366.

［3］Kugler JD，Danford D，Houston K，et al.Radiofrequency catheter ablation for paroxysmal superventricular tachycardia in children and adolescents，without structure disease［J］.Am J Cardiol，1997，80：1438.

［4］Kugler JD，Danford D，Deal BJ，et al.Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents［J］.N Eng J Med，1994，330：1481.

［5］成江容，鄭小敏，鄭捷，等.小劑量肝素聯(lián)合指端側(cè)切治療斷指再植術(shù)后靜脈危象的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（3）：177－178.