陳雪峰,張美英,吳紅娟

(浙江省腫瘤醫(yī)院,浙江 杭州 310022)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在臨床應(yīng)用日趨廣泛,其優(yōu)點(diǎn)多,但亦在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)[1],其中導(dǎo)管移位(漂移)是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥。導(dǎo)管移位是指插管后導(dǎo)管置入端和末端之間的中間部分走行位置改變,最終導(dǎo)致導(dǎo)管末端位置改變,輕者因?qū)Ч苣┒瞬辉谥行撵o脈的最佳位置使導(dǎo)管不能繼續(xù)使用,重者因?qū)Ч馨l(fā)生扭曲、破裂、折斷或?qū)Ч馨纬щy等導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。2006年5月至2008年12月,本院發(fā)生5例PICC移位,現(xiàn)將原因及對(duì)策報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 5例,男 4例,女 1例;年齡46～57歲,平均49.5歲;肺癌 3例,喉癌 1例,食管癌1例。

1.2 置管方法 由PICC資質(zhì)護(hù)士嚴(yán)格按程序進(jìn)行置管并專門負(fù)責(zé)進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。均采用三向瓣膜式PICC,規(guī)格4Fr 60cm×0.9mm,連接可來福無針密閉型正壓輸液接頭,本組患者均1次置管成功,導(dǎo)管經(jīng)右上肢置入3例、左上肢置入2例,置管成功后常規(guī)X線攝片顯示導(dǎo)管末端位于上腔靜脈內(nèi)。

1.3 結(jié)果 4例在復(fù)查胸片時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位至頸內(nèi)靜脈,患者無異常感覺;1例在PICC置入25 d時(shí)出現(xiàn)輸液速度減慢,患者訴左側(cè)肩部脹痛,X線檢查顯示PICC于鎖骨下折返,導(dǎo)管末端移位于肱靜脈內(nèi)。采取退管方式糾正移位,經(jīng)過精心護(hù)理,未發(fā)生導(dǎo)管再次移位及其他導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥。

2 導(dǎo)管移位原因分析

2.1 胸腹腔壓力過高 PICC留置過程中患者進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)或劇烈咳嗽,導(dǎo)致上腔靜脈壓升高,可使導(dǎo)管折返而漂移移位[3];嘔吐、呃逆、咳嗽引起膈肌、腹肌、胸壁肌肉的強(qiáng)烈收縮,胸腔容積、壓力劇烈變化,中心靜脈壓和血流隨之發(fā)生改變,血流反復(fù)改變?cè)黾恿似」芤莆坏目赡苄訹4]。本組患者化療后均存在惡心、嘔吐、排便困難,其中3例患者同時(shí)有咳嗽、咳痰癥狀,導(dǎo)致PICC發(fā)生移位。

2.2 肢體過度活動(dòng) PICC經(jīng)肘部靜脈置入后,途經(jīng)肘、肩、胸鎖關(guān)節(jié),肘、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)影響導(dǎo)管末端的位置,特別是肘關(guān)節(jié),國外有研究表明[5],當(dāng)上肢從內(nèi)收位到外展90°時(shí),導(dǎo)管末端平均向上移動(dòng)21mm,且右側(cè)置管較左側(cè)移動(dòng)度更大。本組2例患者喜玩麻將,1例女性患者洗衣服時(shí)常用搓衣板,肢體頻繁的伸屈活動(dòng),增加了導(dǎo)管移位機(jī)會(huì)。

2.3 居家護(hù)理不當(dāng) 腫瘤患者化療間歇期需帶管出院,有些患者認(rèn)為治療暫時(shí)結(jié)束,不需要像住院時(shí)重視自我護(hù)理和規(guī)范的導(dǎo)管維護(hù),未按出院宣教要求去做,肢體承重、過分上舉,未按要求更換敷貼及導(dǎo)管外固定,使導(dǎo)管部分外移,如遇胸腹腔壓力增加,易導(dǎo)致嚴(yán)重移位。

3 護(hù)理對(duì)策

3.1 心理護(hù)理 癌癥患者飽受疾病和放化療帶來的痛苦、折磨,又因PICC移位而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒。及時(shí)向患者及家屬講解導(dǎo)管移位原因、糾正移位方法及預(yù)防再次移位的措施,使其消除對(duì)導(dǎo)管移位的顧慮。

3.2 退管護(hù)理 根據(jù)X線攝片確認(rèn)導(dǎo)管移位的部位、長度及有無扭曲,并經(jīng)B超檢查排除血栓形成可能。4例移位至頸內(nèi)靜脈患者,采用30ml等滲鹽水邊沖管、邊緩慢退出部分導(dǎo)管(約5cm),使導(dǎo)管回歸到上腔靜脈,退管時(shí)囑患者做深呼吸,借助胸腔負(fù)壓利于導(dǎo)管復(fù)位;1例移位至肱靜脈患者,退管時(shí)需根據(jù)X線攝片確定退管長度(退管長度=置管總長度-穿刺部位至鎖骨下靜脈折返處之間的長度),退管15cm后重新修剪導(dǎo)管體外段并妥善固定,再次X線檢查確認(rèn)導(dǎo)管末端位于鎖骨下靜脈。

3.3 退管后護(hù)理

3.3.1 預(yù)防血栓形成 雖然硅膠管與人體組織相容性較好,但不可避免地對(duì)深靜脈產(chǎn)生機(jī)械刺激,同時(shí),導(dǎo)管的存在或局部受壓均可使局部血流變得滯緩,使血栓形成[6];當(dāng)導(dǎo)管末端位置在中心靜脈之外,輸入高濃度液體時(shí),易造成導(dǎo)管末端局部血管內(nèi)膜損傷,引起靜脈血栓的發(fā)生;退管中導(dǎo)管對(duì)靜脈壁的機(jī)械性刺激,易損傷血管內(nèi)皮,引起局部血管內(nèi)膜反應(yīng)性炎癥,誘發(fā)血栓形成。因此,密切觀察置管側(cè)上肢、頸部有無腫脹,皮膚顏色變化,以及置管側(cè)肢體、腋窩、肩部有無酸脹、疼痛等靜脈血栓的隱匿癥狀。本組4例頸內(nèi)靜脈移位患者退管后行頸部紅外線照射,1例移位肱靜脈患者行左上臂紅外線照射,2次/d,20min/次,持續(xù)5 d,以促進(jìn)血循環(huán)和炎癥消退,未發(fā)生血栓形成。

3.3.2 預(yù)防導(dǎo)管再次移位 本組3例存在咳嗽、咳痰癥狀,積極治療肺部感染,促進(jìn)痰液排出,減輕咳嗽癥狀,避免引起胸腔壓力增高;本組患者化療后均有惡心、嘔吐、大便干結(jié)現(xiàn)象,囑患者進(jìn)食清淡、易消化、富含纖維素的食物,少量多餐,保證足夠的飲水量,＞2000ml/d,并遵醫(yī)囑用止吐藥和通便藥,如格拉司瓊靜脈注射、蓯蓉通便液口服等,減輕消化道反應(yīng),保持大便通暢,避免引起腹腔壓力增高;指導(dǎo)患者平臥時(shí)避免頭頸歪向?qū)?cè)而過度拉直置管側(cè)頸靜脈,以免胸腔內(nèi)壓力高時(shí)PICC末端易返折或移位至頸靜脈。

3.3.3 加強(qiáng)帶管指導(dǎo) 囑患者避免肢體頻繁活動(dòng)、提重物及做引力向上、托舉重物等活動(dòng);防止重力撞擊帶管部位[7];避免玩麻將、在搓衣板上搓洗衣服、手臂過度上舉及肩肘關(guān)節(jié)的大幅度活動(dòng);避免盆浴、泡澡;每周到醫(yī)院進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù),正確更換貼膜,進(jìn)行正壓脈沖式?jīng)_管;導(dǎo)管留置期間每1～2月作X線檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管漂移。

4 小 結(jié)

導(dǎo)管移位是PICC較多見的并發(fā)癥,主要原因與胸腹腔壓力過高、肢體過度活動(dòng)、居家護(hù)理不當(dāng)有關(guān)。導(dǎo)管移位后做好患者心理護(hù)理,根據(jù)移位部位將導(dǎo)管退至合理位置,退管后加強(qiáng)護(hù)理及帶管指導(dǎo),預(yù)防血栓形成及導(dǎo)管再次移位。

[1]鄭春輝,王鳳,陳強(qiáng)譜.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及防治[J].中華護(hù)理雜志,2004,39(9):700-702.

[2]李康明,鞠云鶴,劉燕,等.經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管移位胸外側(cè)靜脈1例[J].臨床誤診誤治,2007,5(9):19-20.

[3]李秋梅,肖彩瓊,范育英,等.PICC在上腔靜脈內(nèi)留置期間管頭移位原因分析及對(duì)策[J].家庭護(hù)士,2007,5(9):19-20.

[4]劉莉,李任萍,李馨悅.腫瘤患者PICC置管的健康教育[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008,23(3):219-220.

[5]Andrew R,Forauer MD,Marc Alonzo.Change in peripherally inserted cent ral cat heter tip position wit h abduction and adduction of the upper ext remity[J].J VIR,2000,11:1315-1318.

[6]楊郁文,孫秋華,黃雙英,等.中心靜脈置管致深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素分析及防范對(duì)策[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(6):449-451.

[7]張雪花,王秀芬.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管應(yīng)用過程中常見問題的原因分析及護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(3):274-276.