何玉珍,應(yīng)春柳,王 芳

(永康市第一人民醫(yī)院,浙江 永康 321300)

不穩(wěn)定骨盆骨折是指骨盆環(huán)至少有前后2處骨折或骶髂關(guān)節(jié)脫位、骨折錯(cuò)位、恥骨聯(lián)合分離[1]。高能量損傷所致的不穩(wěn)定骨盆骨折,多見(jiàn)于車(chē)禍、高處墜落及塌方擠壓等事故中,傷情嚴(yán)重、復(fù)雜,死亡率及病殘率均較高[2],是骨科護(hù)理的難點(diǎn)之一。2005年9月至2009年2月,本院骨科收治嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折29例,經(jīng)精心治療和護(hù)理,療效滿意,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例,男18例,女11例;年齡21～84歲,平均年齡32.6歲;致傷原因:車(chē)禍傷16例,墜落傷3例,擠壓傷10例;合并損傷:膀胱損傷14例,尿道損傷 9例,直腸損傷 2例,陰道損傷2例,四肢長(zhǎng)骨或大關(guān)節(jié)損傷12例;均符合嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[1],Tile B型骨盆骨折12例,Tile C型骨盆骨折17例;均先行臨時(shí)固定或下肢牽引,待全身情況穩(wěn)定(約5～7 d)進(jìn)行骨盆重建術(shù)。

1.2 療效評(píng)定 參照Matta[3]的術(shù)后X線平片殘存骨折移位程度結(jié)合局部疼痛及行走步態(tài)進(jìn)行療效評(píng)定。優(yōu):骨折移位＜4mm,無(wú)明顯局部疼痛,步態(tài)正常;良:骨折移位4～10mm,上下樓梯時(shí)局部輕微疼痛不適,步態(tài)正常;可:骨折移位11～20mm,行走時(shí)局部有疼痛,輕度跛行;差:骨折移位＞20mm,有明顯局部疼痛及跛行。

1.3 結(jié)果 2例入院5 h內(nèi)死亡;搶救成功27例,均行骨盆重建術(shù),術(shù)后22例獲隨訪9～29月,優(yōu) 15例 ,良 5 例 ,可 2 例 。

2 護(hù) 理

2.1 早期護(hù)理

2.1.1 抗休克護(hù)理 立即予心電監(jiān)護(hù),動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征及氧飽和度,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)中心靜脈壓、每小時(shí)尿量、24 h出入量;有效補(bǔ)充血容量是抗休克的重要措施,迅速建立靜脈通路,做好配血、備血準(zhǔn)備工作,遵醫(yī)囑快速、大量補(bǔ)液可使血壓迅速回升,但應(yīng)注意血壓回升后因盆腔血腫迅速增大而出現(xiàn)再次下降。本組患者都存在不同程度的休克,8例患者經(jīng)快速輸液,血壓恢復(fù)正常后又下降,通過(guò)控制晶體液輸入的同時(shí)增加膠體液,補(bǔ)充全血及血漿,使血壓控制在正常的低值水平;2例死亡,其中1例開(kāi)放性骨盆骨折因大出血死亡,1例84歲老人合并膀胱破裂傷,搶救無(wú)效死亡。

2.1.2 病情觀察 嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折患者常合并多臟器損傷,創(chuàng)傷重,出血量多,因此,嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)、尿量變化,注意觀察有無(wú)合并損傷的癥狀,如血尿、血便、陰道流血、腹部壓痛、反跳痛、腹脹等,觀察有無(wú)腹膜后血腫,以及時(shí)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)臟器損傷,為搶救患者贏得時(shí)間;常規(guī)留置導(dǎo)尿,既是休克監(jiān)測(cè)的手段,又是發(fā)現(xiàn)膀胱尿道損傷的簡(jiǎn)便方法[4],如插導(dǎo)尿管困難,考慮尿道挫傷或斷裂。本組合并膀胱損傷14例、尿道損傷9例、直腸損傷2例、陰道損傷2例,經(jīng)嚴(yán)密觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn),得到積極治療及護(hù)理,患者病情穩(wěn)定。

2.1.3 壓瘡預(yù)防 嚴(yán)重骨盆骨折在采取有效的骨折固定前,盡量避免給患者大幅度翻身,以防加重?fù)p傷,因而壓瘡預(yù)防是嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折的護(hù)理難點(diǎn)。在有效內(nèi)固定前,有條件盡量使用間歇充氣的氣墊床,如患者睡普通氣墊床時(shí),每2 h雙人分二側(cè)平托患者臀部5min,減輕受壓部位的壓力。本組骨盆重建術(shù)前未發(fā)生壓瘡。

2.1.4 心理護(hù)理 患者突遭意外的嚴(yán)重?fù)p傷,軀體康復(fù)又需要一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程,均存在著不同程度的恐懼、悲觀情緒,這種負(fù)性情緒對(duì)康復(fù)有一定影響。護(hù)士多與患者溝通,了解患者的心理變化,進(jìn)行心理疏導(dǎo),給予心理支持,使患者以良好的心態(tài)接受治療。

2.2 骨盆重建術(shù)后護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 h,加強(qiáng)生命體征監(jiān)測(cè);密切觀察切口有無(wú)滲血,注意觀察引流量及性狀,一般當(dāng)日引流量約200ml,為血性,以后逐漸減少,顏色變淡。本組患者當(dāng)日引流量均＜200ml。

2.2.2 并發(fā)癥的預(yù)防

2.2.2.1 下肢深靜脈血栓形成 血栓發(fā)生機(jī)制為血管壁損傷、血流緩慢和血液凝固性增高,嚴(yán)重骨盆骨折存在手術(shù)創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等諸多下肢深靜脈血栓形成的因素。因此,避免在下肢行靜脈穿刺,注意觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、感覺(jué)障礙,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;手術(shù)當(dāng)日對(duì)患者雙下肢進(jìn)行按摩,促使下肢肌肉舒縮活動(dòng),3 d后指導(dǎo)患者主動(dòng)鍛煉;遵醫(yī)囑使用低分子肝素鈉0.4 mg皮下注射1次/d,7～10 d為1療程;拔除引流管后配合使用周期性充氣壓力治療(IPC),IPC是一種序貫從踝部、小腿至大腿加壓的裝置,可減輕靜脈血液淤滯、促進(jìn)靜脈血液回流,而且可增加血液中纖溶酶原的活性[5],加壓裝置有12個(gè)腔隙,使用節(jié)段性壓力,壓力設(shè)置在60～100mmHg,2次/d,30min/次,可單用或配合其他方法,是一種有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的方法[5]。本組經(jīng)上述治療及護(hù)理,無(wú)下肢深靜脈血栓形成。

2.2.2.2 壓瘡 在骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)4～6 h后即可進(jìn)行翻身,通常是健側(cè)翻身,盡量避免90°翻身,用45°護(hù)理翻身墊墊于患者臀部和背部;患者體力恢復(fù)后可雙手牽拉牽引床上吊環(huán),引體向上使尾骶部離開(kāi)床面,1次/2 h,持續(xù)5～10 s/次;用涼液墊預(yù)防壓瘡,每2 h將涼液墊放入受壓部位5～30min。本組經(jīng)采取有效的綜合預(yù)防措施,未發(fā)生壓瘡。

2.2.2.3 肺部感染 指導(dǎo)患者深呼吸,體弱及年齡偏大者吹蠟燭練深呼吸,2次/d,20～30下/次;協(xié)助患者按壓腹部行有效咳嗽,以減輕疼痛;每2 h協(xié)助翻身、叩背,促進(jìn)排痰。本組5例排痰不暢,給予等滲鹽水10ml加糜蛋白酶1支行氧氣霧化吸入,2次/d,吸入后癥狀改善。

2.2.2.4 泌尿系感染 骨盆骨折后尿潴留、排尿不暢以及侵入性操作都可引起泌尿系感染。會(huì)陰護(hù)理2次/d;鼓勵(lì)患者多飲水,每日飲水1500～2000ml;用慶大霉素8萬(wàn) U+等滲鹽水250ml或5%碳酸氫鈉250ml進(jìn)行膀胱沖洗,2次/d;定期做尿常規(guī)檢查。本組1例留置恥骨上膀胱造瘺管,16例留置導(dǎo)尿,11例進(jìn)行膀胱沖洗,經(jīng)上述治療及護(hù)理,1例留置恥骨上膀胱造瘺管患者45 d后拔管、3月后拔除導(dǎo)尿管,其余患者15 d后順利拔除導(dǎo)尿管,均未發(fā)生尿路感染。

2.2.3 功能鍛煉 功能鍛煉是骨折患者防止并發(fā)癥發(fā)生和恢復(fù)功能的重要保障。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)、先被動(dòng)后主動(dòng)、從小關(guān)節(jié)到大關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)。術(shù)后絕對(duì)臥床2周,指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和足趾伸屈等活動(dòng),飯后1 h開(kāi)始鍛煉,3次/d,30～60min/次;2周后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng),3次/d,30～60min/次;術(shù)后3～4周可從床上坐起,如無(wú)眩暈、頭昏情況可攙扶或扶拐下地行走,3～4次/d,30～60min/次,以患者不感疲勞為度。出院后要充分發(fā)揮家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)的作用,取得家屬的積極支持,繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。

3 小 結(jié)

嚴(yán)重不穩(wěn)定骨盆骨折的護(hù)理重點(diǎn)是早期積極抗休克護(hù)理,嚴(yán)密病情觀察,及早發(fā)現(xiàn)合并損傷;骨盆重建術(shù)后加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,預(yù)防肺部感染、壓瘡、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥,指導(dǎo)患者功能鍛煉,以提高患者的生存率和生活質(zhì)量。

[1]田偉.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:431.

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[3]滕紅林,譚軍,賈連順,等.骨盆骨折Tile分類(lèi)與患者早期輸血量之間的關(guān)系[J].中國(guó)矯形外科雜志,2002,9(5):435-438.

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[5]徐剛,潘志軍.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈栓塞的預(yù)防[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志,2006,27(1):43.