李宏輝 郭俊光 劉 源 胡湘元 盧 輝 王旭東 宋付芳 賈淑蘭

(廣東省東莞市塘廈人民醫(yī)院手外科 廣東 東莞 523710)

在手外科臨床工作中,拇指皮膚缺損是一種很常見的創(chuàng)傷類型,作為占據(jù)手 50%的功能的拇指出現(xiàn)指端缺損,其皮膚覆蓋情況和術(shù)后感覺以及功能恢復(fù)顯得尤為重要。2003年 4月～2008年 9月,我們采用 5種不同手術(shù)方法急診修復(fù)拇指皮膚缺損 135例,均獲得滿意效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 135例患者中,男 95例,女 40例;年齡 17～55歲,平均(34±3.5)歲。受傷原因:沖床傷 29例,模具壓傷 25例,啤機傷 22例,電鋸傷 18例,重物砸傷 16例,切割傷 12例,剪板機傷 7例,切線機傷 6例。所有病例均為急診手術(shù),手術(shù)時間在傷后 5～6d。修復(fù)方法:同指改良Moberg島狀推進皮瓣修復(fù)拇指 23例;示指背島狀皮瓣 19例;拇指橈側(cè)背筋膜蒂皮瓣 43例,拇指尺側(cè)指背動脈蒂皮瓣 38例;指腹皮瓣 12例。隨訪 3～24個月,平均隨訪時間 1年 2個月,13例失訪。隨訪內(nèi)容:皮瓣修復(fù)外觀、感覺、功能(對指、側(cè)捏力)、關(guān)節(jié)活動。

1.2 手術(shù)方法 首先是徹底清創(chuàng),一期行骨折復(fù)位固定、肌腱修復(fù)后,根據(jù)拇指皮膚缺損部位、大小以及供區(qū)情況,選擇確定皮瓣修復(fù)方法。①改良 Moberg島狀推進皮瓣:以單側(cè)或雙側(cè)指神經(jīng)血管為蒂,切開全層皮膚及皮下,自指屈肌腱腱鞘淺層向近端分離,形成帶單側(cè)或雙側(cè)指神經(jīng)血管束形成島狀皮瓣。充分游離蒂部,保護神經(jīng)血管束,皮瓣無張力下覆蓋創(chuàng)面,推進后遺留創(chuàng)面行 V-Y方法直接關(guān)閉[1]。本組 23例,指端缺損縱徑 ＜2.5cm。②示指背島狀皮瓣:以第一掌背動脈為血管蒂,示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計皮瓣,第二掌骨橈側(cè)緣為軸線,拇長伸肌腱尺側(cè)緣與第 2掌骨底橈側(cè)緣相交處為旋轉(zhuǎn)軸點,設(shè)計關(guān)節(jié)側(cè)方“S”形切口,一般皮瓣大小長度近側(cè)不超過掌指關(guān)節(jié),遠側(cè)不超過近側(cè)指間關(guān)節(jié),寬度不超過手指側(cè)方的中軸線。內(nèi)含橈神經(jīng)淺支。本組 19例中10例修復(fù)拇指指腹皮膚缺損,9例修復(fù)拇指指背皮膚缺損。面積為 1.5cm×2.0cm～2.3cm×3.5cm。③拇指橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣:拇指甲根的橈側(cè)緣與第 1掌骨頭橈背側(cè)緣的連線為皮瓣的軸線,旋轉(zhuǎn)點不宜超過拇指掌指關(guān)節(jié)近側(cè) 0.5cm[2],否則會破壞與兩側(cè)指固有動脈交通支影響血運。皮瓣切取范圍近端可至腕橫紋,遠端可達拇指掌指關(guān)節(jié)以近處 0.5～1.0cm,橈側(cè)可至第一掌骨尺側(cè),尺側(cè)可達大魚際區(qū)中部。本組 43例,修復(fù)拇指末節(jié)指端、指腹、指背皮膚缺損,皮瓣面積1.0cm×1.5cm～2.5cm×3.0cm。④拇指尺側(cè)指背動脈蒂皮瓣:指背尺側(cè)動脈逆行供血,在拇指腕掌關(guān)節(jié)尺側(cè)與拇指掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)尺側(cè)連線為軸心線,旋轉(zhuǎn)點不超過近節(jié)指骨頸水平;Z形切開暴露拇指尺背側(cè)動脈神經(jīng)蒂,沿途切取 0.5～0.7cm寬的深筋膜蒂部,包含指背動脈、皮神經(jīng),在深筋膜與拇伸肌腱層面以及拇內(nèi)收肌肌膜淺面掀起皮瓣,逆行轉(zhuǎn)位通過開放隧道覆蓋創(chuàng)面,將皮瓣內(nèi)皮神經(jīng)與受區(qū)指神經(jīng)斷端吻合。本組 38例,修復(fù)拇指末節(jié)指端、指腹、指背皮膚缺損,皮瓣面積1.0cm×1.5cm～2.5cm×3.5cm。⑤趾腹皮瓣:在同側(cè)跖趾設(shè)計皮瓣,由吻合趾-指動脈供血。解剖、游離出趾背靜脈,然后切開皮瓣周邊皮膚,顯露并游離腓側(cè)趾動脈、神經(jīng),根據(jù)受區(qū)需要長度的斷蒂,切取以腓側(cè)趾動脈和趾背靜脈為蒂的趾腹皮瓣,顯微鏡下行端端吻合趾 -指神經(jīng),腓側(cè)趾動脈動脈-指固有動脈、趾背靜脈 -指背靜脈,供區(qū)取全厚皮片打包植皮。本組 12例,修復(fù)拇指末節(jié)指腹皮膚缺損,皮瓣面積 2.0cm×2.0cm～2.5cm×3.0cm。

2 結(jié)果

135例皮瓣全部成活。2例術(shù)后發(fā)生靜脈回流障礙,皮瓣呈暗紫色,1例手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)蒂部在旋轉(zhuǎn)點處過緊,順行觀察待顏色恢復(fù)后,松解蒂部軟組織,翻轉(zhuǎn)寬松間斷縫合;1例換藥間斷拆除三角瓣處縫線等相應(yīng)處理后,靜脈回流逐漸改善;6例皮瓣出現(xiàn)遠端表皮水泡,采用5毫升注射器抽吸水泡后油紗覆蓋,傷口I期愈合,其中 3例皮瓣遠端部分壞死,經(jīng)換藥傷口完全愈合。術(shù)后 13例失訪,余 122例術(shù)后經(jīng) 3～24個月,平均隨訪時間 1年 2個月,皮瓣血運、質(zhì)地、彈性良好,拇指對指、側(cè)捏力通過捏力計測量同對側(cè)無顯著性差異(P=0.116)。4個月后皮瓣感覺開始恢復(fù),兩點辨別覺 4～9mm。掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動度 45°～ 85°。

3 討論

拇指除了真皮層由致密結(jié)締組織組成,含有豐富神經(jīng)末梢和感覺小體,對于淺感覺及其靈敏外,在日常生活中觸物的精細感覺和對指及與示指等側(cè)捏功能尤為重要。因此,在拇指的皮膚缺損與其他手指缺損處理不同,在修復(fù)拇指缺損時,不僅要外觀上保留長度、軟組織覆蓋,還要重建手指良好感覺和功能的恢復(fù)[3],防止修復(fù)后萎縮,影響功能及外形。

3.1 手術(shù)時機 隨著手術(shù)清創(chuàng)技術(shù)提高,我們認為,急診期傷指創(chuàng)面新鮮、解剖層次清楚,同時良好皮瓣覆蓋為肌腱、骨折愈合創(chuàng)造條件,I期修復(fù)創(chuàng)面縮短了療程,患者痛苦小,因此,提倡急診期修復(fù)。本組 135例均為急診手術(shù)患者,無 1例因感染而失敗。

3.2 皮瓣適應(yīng)證 以往采用指固有動脈蒂系列島狀皮瓣雖具有廣泛適應(yīng)證,但途徑遠,犧牲一側(cè)指固有動脈,破壞供指外形及感覺;傳統(tǒng)鄰指、交臂或腹部皮瓣存在療程長,需二次手術(shù),感覺差等問題。我們采用上述 5種帶神經(jīng)微型皮瓣具有不犧牲主干血管,創(chuàng)傷小;重建皮瓣感覺,有利于拇指功能;修復(fù)后皮瓣供血充分質(zhì)地、色澤、厚薄適中;供區(qū)隱蔽、不影響功能及外觀等特點,符合良好皮瓣修復(fù)的原則[4]。

3.3 皮瓣優(yōu)、缺點 ①改良 Moberg島狀推進皮瓣手術(shù)方法簡單,是一種實用指端修復(fù)方法,能夠恢復(fù)指端良好的感覺功能和外觀,不影響供區(qū)功能。推進范圍受限,超過2.5厘米以上創(chuàng)面不易選用。術(shù)后積極功能練習,防止手指屈曲攣縮畸形。②示指背島狀皮瓣不損傷主要血管、神經(jīng),皮下脂肪少,皮瓣蒂較長,轉(zhuǎn)移幅度大,皮瓣內(nèi)帶有橈神經(jīng)淺支,術(shù)后皮瓣具有良好感覺。缺點是對于指端及拇指橈側(cè)缺損創(chuàng)面修復(fù)非常勉強,對于供區(qū)植皮后瘢痕影響外觀,切取范圍受限。③拇指橈背側(cè)筋膜蒂皮瓣和拇指尺側(cè)指背動脈蒂皮瓣適應(yīng)于拇指橈、尺側(cè)側(cè)方及指端、指腹、指背皮膚軟組織缺損,皮瓣切取來自同一傷指,厚度、色澤、質(zhì)地近似,皮瓣蒂長,血管恒定,切取面積較大,同時皮瓣攜帶橈神經(jīng)淺支或掌背神經(jīng),與受區(qū)神經(jīng)吻合后皮瓣感覺恢復(fù)快,操作方便,成活率高;供區(qū)取自側(cè)方對拇指屈伸功能及外觀無明顯影響,便于患者接受,是修復(fù)拇指遠端軟組織缺損較佳手術(shù)方式。④游離指腹皮瓣適應(yīng)于拇指指腹缺損,尤其全指腹缺損。踇趾趾腹與拇指結(jié)構(gòu)類似,修復(fù)后指腹飽滿有指紋,外型逼真,可達解剖修復(fù),符合“缺什么補什么,缺多少補多少”的修復(fù)原則。趾腹皮瓣內(nèi)又富含豐富神經(jīng)末梢和感覺小體,通過趾 -指神經(jīng)吻合,感覺恢復(fù)均可達到優(yōu)良水平[5]。隨著小血管吻合技術(shù)成熟,以往足部解剖第一跖背動脈血管變異多,解剖費時,對足部創(chuàng)傷大。采用趾 -指動脈吻合解剖位置恒定,較少受解剖變異影響。血管神經(jīng)易顯露,血管管徑匹配,手術(shù)時間短。

3.4 手術(shù)注意事項 ①術(shù)前對手部創(chuàng)傷評估充分了解拇指皮膚軟組織缺損情況、皮瓣選擇、術(shù)者手術(shù)熟練程度是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。②應(yīng)用超聲探測,了解血管走形情況,尤其注意指固有動脈有無損傷,為術(shù)者提供參考依據(jù),提高手術(shù)成功率。③皮瓣設(shè)計面積要比缺損面積大約 20%,以免縫合有張力,過小影響手指屈伸及皮瓣血運。④術(shù)中分離血管神經(jīng)束必須精細解剖,尤其避免損傷小靜脈;必須嚴格止血,避免皮瓣蒂部血腫形成。⑤皮瓣出現(xiàn)血運障礙以靜脈回流障礙為主,主要原因蒂部張力過高導(dǎo)致卡壓及靜脈回流充盈。因此,島狀皮瓣設(shè)計時增加三角形瓣,覆蓋時能夠更寬松有利于皮瓣供血及靜脈回流;保留 1.0cm左右寬皮下組織及深筋膜蒂,同時盡量將拇指指背靜脈包含皮瓣內(nèi),以利靜脈回流;皮瓣蒂部保留足夠長度,防止皮瓣轉(zhuǎn)位后形成扭轉(zhuǎn)及壓迫;需要皮下隧道時,注意隧道要足夠?qū)?或通過明道轉(zhuǎn)移,避免蒂部受壓,縫合皮瓣張力過大。以上是防止術(shù)后皮瓣顏色變化及形成水泡的關(guān)鍵。⑥修復(fù)皮膚缺損時將皮瓣內(nèi)神經(jīng)與指神經(jīng)斷端吻合,有利于受區(qū)感覺功能恢復(fù)。⑦術(shù)后重視康復(fù)治療,在專業(yè)康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下進行手部漸進功能練習,以便促進手功能恢復(fù)。

[1]李忠哲,易傳軍,田光磊,等.改良 Moberg島狀推進皮瓣修復(fù)拇指指端皮膚缺損及長期療效分析[J].實用手外科雜志,2006,20(1):11

[2]楊中華,周必光,彭正人,等.拇指橈側(cè)逆行筋膜皮瓣修復(fù)拇指軟組織缺損[J].中華手外科雜志,2002,18(1):26

[3]張啟旭,喬 群,劉志飛,等.拇指指腹缺損的修復(fù)[J].中華顯微外科雜志,2002,25(2):106

[4]龐水發(fā),于國中,劉均樨,等.皮瓣移植修復(fù)組織損傷臨床分析[J].中華顯微外科雜志,1999,22:104

[5]周禮榮,王 偉,李 俊,等.趾腹腓側(cè)皮瓣移植修復(fù)指腹缺損[J].中華手外科雜志,2004,20(4):218