黃 莉

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠是一種少見(jiàn)特殊類(lèi)型的異位妊娠,是孕囊著床于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠。隨著剖宮產(chǎn)率的升高,發(fā)病率有所提高,對(duì)子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy,CSP)的報(bào)道也逐漸增多。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠處理不當(dāng),容易發(fā)生難以控制的大出血。對(duì)該病的早期診斷是決定預(yù)后的關(guān)鍵。本文就超聲診斷剖宮產(chǎn)切口子宮瘢痕妊娠進(jìn)行分析,探討其診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2003-01～2010-02在柳州市人民醫(yī)院經(jīng)彩色多普勒超聲診斷為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的病例中選擇6例資料完整的病例,患者年齡25～37歲。臨床表現(xiàn):停經(jīng)時(shí)間33～50d,尿 HCG均為陽(yáng)性,陰道流血 4例,下腹痛 2例,均有1次剖宮產(chǎn)史,距離前次剖宮產(chǎn)時(shí)間為 1～6年。

1.2 儀器采用 PHILIPS公司的HD-11、GE公司V730彩色多普勒超聲診斷儀,使用陰道探頭頻率為5～9MHz。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查,細(xì)致觀察妊娠囊或包塊與子宮體及子宮頸的位置關(guān)系,測(cè)量妊娠囊或包塊與膀胱之間的肌層厚度以及血流分布情況,并監(jiān)測(cè)在治療過(guò)程中聲像圖及血流變化,追蹤臨床結(jié)果及病理結(jié)果。

2 結(jié)果

本組病例超聲聲像圖分成兩型,一為孕囊型,二為包塊型。6例宮體腔內(nèi)均未見(jiàn)妊娠囊,子宮頸內(nèi)口關(guān)閉,子宮前壁下段手術(shù)切口處顯示細(xì)線樣低回聲帶,肌層連續(xù)性中斷,呈楔形凹陷或變薄,此處或旁探及完整孕囊(圖1)5例,雜亂包塊1例。孕囊附著于瘢痕部位與前方膀胱壁間的肌層厚度為2.7～4.5mm,局部肌層血流豐富,探及滋養(yǎng)血流信號(hào)(圖2)。1例雜亂包塊患者經(jīng)腹部超聲檢查顯示病灶內(nèi)血流信號(hào)異常豐富,與子宮前壁下段分界不清,并可觀察到滋養(yǎng)血流信號(hào),因清宮術(shù)后大出血而確診為剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。6例患者中有3例用甲氨蝶呤(MTX)保守治療至HCG降低至較低水平,病灶消失出院,2例經(jīng)保守治療后在超聲引導(dǎo)下清宮效果良好。

圖1 孕囊型,孕囊附著于子宮下段瘢痕處,孕囊一部分位于子宮下段宮腔內(nèi),稍變形,孕囊前方與膀胱之間肌層變薄。 圖2 孕囊周?chē)@示滋養(yǎng)血流信號(hào)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠即子宮下段剖宮產(chǎn)后再次妊娠時(shí)胚胎著床在原切口處,隨著妊娠的進(jìn)展,絨毛逐漸與子宮肌層粘連、植入,甚至穿透,易把剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠誤診為宮內(nèi)妊娠難免流產(chǎn)而行人工流產(chǎn)術(shù)或清宮手術(shù),導(dǎo)致術(shù)中或術(shù)后發(fā)生大出血。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠發(fā)病率很低,近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率的上升,其發(fā)病率也逐年上升,在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠中占6.1%,發(fā)生率0.45%[1]。近年來(lái),陰道超聲檢查的普及和高分辨率的陰道超聲檢查能清晰顯示宮頸結(jié)構(gòu)及剖宮產(chǎn)切口瘢痕結(jié)構(gòu),超聲檢查成為診斷該疾病的主要手段。

3.2 1990年,Rempen等首次報(bào)道了經(jīng)陰道超聲檢查診斷子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠。1997年Godin等[2]首次描述了子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠經(jīng)陰道超聲檢查的影像特點(diǎn):①宮內(nèi)無(wú)妊娠囊;②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊;③妊娠囊生長(zhǎng)在子宮下段峽部前壁:④膀胱與妊娠囊間肌壁薄弱。

3.3 本組1例包塊型患者因陰道流血較多,行腹部超聲檢查,診斷為“宮內(nèi)殘留物可能,不除外滋養(yǎng)細(xì)胞疾病”,收入院后行清宮術(shù)引起大出血而確診。追其原因?yàn)椴≡钐師o(wú)孕囊結(jié)構(gòu),因雜亂結(jié)構(gòu)及豐富的滋養(yǎng)血流信號(hào)而與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤混淆。其他5例孕囊型患者陰道超聲檢查結(jié)果均示胚囊下緣達(dá)剖宮產(chǎn)切口瘢痕處,孕囊部分位于下段宮腔內(nèi),未發(fā)現(xiàn)完全嵌入瘢痕內(nèi)孕囊。由于早孕時(shí)孕囊的快速生長(zhǎng),孕囊可向?qū)m腔內(nèi)延伸。本組病例均可探及孕囊部分位于下段宮腔內(nèi),與焦光瓊等[3]報(bào)道觀點(diǎn)一致。

3.4 文獻(xiàn)資料報(bào)道,采用MTX保守治療加超聲監(jiān)護(hù)下刮宮術(shù)是一種有效且安全的治療剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的方法。如入院時(shí)患者的血HCG值較低,超聲提示腫塊血供不豐富,可考慮單純行MTX保守治療。而對(duì)治療后血HCG持續(xù)不降、下降緩慢、下降后反彈或超聲提示子宮下段剖宮產(chǎn)切口處腫塊增大,甚至有穿破漿膜層危險(xiǎn)者,應(yīng)及時(shí)采取剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠病灶切除術(shù)[4]。本組資料中3例患者在行M TX保守治療過(guò)程中行超聲定期復(fù)查,發(fā)現(xiàn)病灶變小至消失,2例保守治療后行超聲引導(dǎo)下清宮術(shù)效果良好。筆者體會(huì),超聲可監(jiān)測(cè)該疾病治療過(guò)程中聲像圖變化,為臨床治療提供幫助。

3.5 長(zhǎng)期以來(lái),由于對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)不足,常誤診為妊娠流產(chǎn)或?qū)m頸妊娠,誤診率高,診斷的延誤常導(dǎo)致致命性的子宮破裂與大出血,因此,及時(shí)而準(zhǔn)確的診斷尤為重要。剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠與難免流產(chǎn)鑒別的關(guān)鍵是:子宮頸內(nèi)口關(guān)閉,子宮前壁下段肌層見(jiàn)低回聲裂隙,孕囊周邊可探及滋養(yǎng)細(xì)胞血流信號(hào)。宮頸妊娠則宮頸龐大,內(nèi)口閉合,外口擴(kuò)張,宮頸管內(nèi)見(jiàn)胚囊或雜亂結(jié)構(gòu)。經(jīng)腹部彩色多普勒超聲檢查無(wú)法準(zhǔn)確觀察到子宮前壁下段肌層低回聲裂隙及宮頸管結(jié)構(gòu),而且彩色血流信號(hào)沒(méi)有經(jīng)陰道彩色多普勒超聲敏感。所以,強(qiáng)調(diào)對(duì)有剖宮產(chǎn)史的婦女進(jìn)行孕期篩查,最好利用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲細(xì)致觀察子宮瘢痕、孕囊著床位置和該處子宮肌層厚度,做到早期正確診斷,為臨床治療提供準(zhǔn)確信息,改善患者預(yù)后。

3.6 隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的發(fā)展,三維彩色多普勒成像技術(shù)、血人絨毛膜促性腺激素 p亞單位(p-HCG)檢測(cè)、磁共振成像(MRI)技術(shù)以及內(nèi)鏡等其他檢查在剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷中亦發(fā)揮重要作用,但陰道彩色多普勒超聲檢查最簡(jiǎn)單方便、準(zhǔn)確率高。超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠有充分認(rèn)識(shí),注意包塊種植位置的肌層厚度,使臨床醫(yī)師能盡快在胚胎組織未侵入深肌層前處理,可獲得更好預(yù)后。

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