胎兒先天性心臟病是最常見的胎兒畸形之一。早期診斷胎兒先天性心臟病是我國圍產(chǎn)期超聲醫(yī)學(xué)的重要課題,可減少活產(chǎn)嬰兒先天性心臟病發(fā)生率,提高優(yōu)生優(yōu)育水平。本研究應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖對(duì)67例先天性心臟病胎兒進(jìn)行檢測(cè),并與產(chǎn)后或引產(chǎn)尸檢結(jié)果對(duì)照,探討超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先天性心臟病的臨床價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 2004-02～2008-04在珠海市婦幼保健院進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查的21 751例胎兒中行超聲心動(dòng)圖檢查7 500例,檢出胎兒先天性心臟病67例,均經(jīng)胎兒尸解及產(chǎn)后超聲證實(shí)。孕婦年齡20～42歲,平均(32±3)歲;胎兒孕 20～41周,平均(28±5)周。具有以下表現(xiàn)的胎兒高度懷疑先天性心臟病:①本院及外院常規(guī)產(chǎn)前超聲檢查疑為胎兒先天性心臟病;②胎兒心律失常;③非免疫性水腫;④胎兒生長發(fā)育受限;⑤有先天性心臟病家族史或孕史;⑥合并其他系統(tǒng)畸形的胎兒;⑦母親為妊娠期糖尿病、妊娠早期病毒感染史及妊娠高血壓綜合癥。

1.2 儀器與方法 采用美國生產(chǎn)Siemens Antares、Philips HDI 5000、GE-730 型及 Aloka α-10 彩色超聲診斷儀,探頭頻率3.5～5.0 MHz。

首先進(jìn)行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查與測(cè)量,再行胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,步驟如下:①確定胎頭與心臟位置和最佳透聲窗;②確定胎兒腹主動(dòng)脈與下腔靜脈關(guān)系;③胎兒四腔心切面;④胎兒左心室流出道切面;⑤胎兒右心室流出道切面;⑥三血管切面;⑦胎兒主動(dòng)脈弓長軸切面;⑧彩色多普勒血流成像;⑨脈沖多普勒測(cè)量。

2 結(jié)果

產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢測(cè)的7 500例胎兒中,檢出胎兒心臟異常67例,包括復(fù)雜性先天心臟病部分合并心外畸形39例;單純性室間隔缺損20例,房間隔缺損8例,以上病例均經(jīng)胎兒尸解及產(chǎn)后超聲證實(shí)。其中39例先天心臟病部分合并心外畸形中經(jīng)引產(chǎn)后尸解證實(shí)30例,產(chǎn)后彩色超聲檢查證實(shí)9例。其中1例法洛四聯(lián)癥誤診為永存動(dòng)脈干,1例部分型肺靜脈異位引流漏診;另外28例單純先天性心臟病均經(jīng)產(chǎn)后超聲證實(shí),其中2例因卵圓孔過大誤診為房間隔缺損(表1)。

表1 39例復(fù)雜先天性心臟病部分合并心外畸形情況

3 討論

應(yīng)用產(chǎn)前超聲監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)多種胎兒畸形,而心臟畸形的篩查一直是胎兒畸形篩查中最重要的工作之一?，F(xiàn)將應(yīng)用胎兒超聲心動(dòng)圖診斷67例胎兒心臟異常病例分析如下:

3.1 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)間 以妊娠22～28周為宜,因此時(shí)胎兒心臟發(fā)育已漸趨完善,心內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示清晰,胎兒活動(dòng)度大,羊水量多,各種切面的顯示率可達(dá)100%。而妊娠晚期,孕婦過于肥胖加之胎位相對(duì)固定,而且枕前位居多,聲束易受胎兒脊柱及肋骨影響難以顯示出清晰心臟圖像,此時(shí)可經(jīng)孕婦兩側(cè)腹壁探查,以獲取得較好的切面圖像,這是診斷胎兒心臟異常的關(guān)鍵所在。

圖1,2 右心室雙出口。超聲顯示右心室有兩條動(dòng)脈出口,PA:肺動(dòng)脈;AO:主動(dòng)脈;RV:右心室

圖3 永存動(dòng)脈干并單心房,三血管切面顯示失去正常的3根血管排列與走向,僅見兩根血管:增寬的動(dòng)脈干(PTA)和上腔靜脈。 圖4 四腔心切面不對(duì)稱,房間隔及卵圓瓣消失。 圖5,6 大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈的交叉關(guān)系消失,左心室連接肺動(dòng)脈,右心室連接主動(dòng)脈

3.2 復(fù)雜先天性心臟病的鑒別診斷 通過67例胎兒心臟異常超聲檢查體會(huì)到胎兒復(fù)雜性心臟畸形檢出明顯較單純房、室間隔缺損容易,是由于復(fù)雜性心臟畸形多伴有四腔心及心胸比例異常等改變而易于識(shí)別。超聲檢查應(yīng)遵循順序分段法原則而獲得完整的診斷[1],并注意6個(gè)基本切面檢查順序依次為:胎兒腹部切面、胎兒四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、主動(dòng)脈弓、降主動(dòng)脈長軸切面、三血管切面。從文獻(xiàn)報(bào)道來看左心發(fā)育不良、三尖瓣閉鎖、三尖瓣下移及房室管畸形在四腔心切面圖像十分直觀,容易作出診斷。然而研究發(fā)現(xiàn)四腔心切面存在較大的局限性[2],用于法洛四聯(lián)癥的產(chǎn)前篩選檢查容易漏診[3],本研究中1例法洛四聯(lián)癥誤診的原因之一是四腔心切面檢查顯示正常;四腔心切面對(duì)其他復(fù)雜性先天性心臟病也是難以顯示的,包括法洛四聯(lián)癥、右心室雙出口、永存動(dòng)脈干、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位等,而這些復(fù)雜的心臟畸形是新生兒死亡的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道單純四腔心切面在低危胎兒中篩選心臟病的敏感性很低,僅為15.0%～35.3%[4]。所以在顯示四腔心切面基礎(chǔ)上輔以左、右心室流出道切面進(jìn)行檢查,增加大血管的解剖信息,則可以明顯提高胎兒先天性心臟病的檢出率。

由于法洛四聯(lián)癥與永存動(dòng)脈干和右心室雙出口在超聲心動(dòng)圖上均有室間隔缺損和主動(dòng)脈騎跨,因此臨床上需要鑒別診斷。法洛四聯(lián)癥雖有騎跨,但正常位置仍可見內(nèi)徑變小的肺動(dòng)脈,主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈兩根大血管位置基本正常,右心室流出道存在;而永存動(dòng)脈干經(jīng)過多切面觀檢查不能顯示兩根大血管:主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈,在流出道切面上僅見1根增寬的粗大動(dòng)脈騎跨在室間隔上,三血管切面失去正常的血管排列與走向,僅見2根血管,右心室流出道和肺動(dòng)脈主干消失,肺動(dòng)脈分支起源于粗大的動(dòng)脈干,應(yīng)考慮共同動(dòng)脈干的可能性;右心室雙出口可見主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈均發(fā)自右心室,并有2組動(dòng)脈瓣,無右心室流出道存在。在臨床實(shí)踐中鑒別右心室雙出口和法洛四聯(lián)癥更為困難。

房室管畸形需注意相應(yīng)的二維聲像圖特征及多普勒超聲探查到的由于房室瓣裂缺而引起的瓣膜反流。

3.3 單純先天性心臟病的診斷 產(chǎn)前超聲診斷單純的胎兒房、室間隔缺損較困難,常發(fā)生漏診。因此不可能僅靠1次檢查而作診斷。本研究中產(chǎn)前誤診2例房間隔缺損的病例,產(chǎn)后經(jīng)新生兒心臟超聲證實(shí)為卵圓孔過大。通常認(rèn)為繼發(fā)孔型房間隔缺損的房間隔回聲缺失直徑應(yīng)＞7～8mm,伴卵圓孔瓣運(yùn)動(dòng)異常[5]。由于繼發(fā)孔型房間隔缺損與卵圓孔增大難以鑒別,因此繼發(fā)孔型房間隔缺損的產(chǎn)前診斷更要慎重。房間隔缺損的診斷需根據(jù)卵圓孔形態(tài)、直徑及彩色多普勒顯示血液分流束的方向、寬度等指標(biāo);彩色多普勒可顯示寬大,低流速血流的右向左分流。胎兒室間隔缺損可單獨(dú)存在,單純性室間隔缺損的超聲檢查易出現(xiàn)假陽性或假陰性。目前高分辨率彩色超聲儀通過二維超聲可發(fā)現(xiàn)5mm以上的室間隔缺損,但對(duì)3mm左右的室間隔缺損,僅靠二維超聲則不能清晰顯示[6],而應(yīng)用彩色多普勒可使本病的檢出率明顯提高。

本研究表明胎兒超聲心動(dòng)圖是篩查、診斷胎兒先天性心臟病的重要手段,檢測(cè)簡單、檢出率較高,遵循順序分段檢查法不但可以明顯提高超聲診斷胎兒先天性心臟病的敏感性與準(zhǔn)確性,而且還可以明顯縮短檢查時(shí)間,因而超聲心動(dòng)圖可以作為篩選妊娠中、晚期胎兒心臟病的首選技術(shù)。

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