樊麗榮

膽囊結石一般會引起上腹部或右上腹疼痛，有的可向右肩或胸背部放射，但引起心前區(qū)疼痛的較為少見，本例患者本身有高血壓病史，且臨床表現(xiàn)與心絞痛極為相似，容易產(chǎn)生誤診，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者女性，62歲，于2009年4月8日因心前區(qū)疼痛來我院就診，主訴：輕微活動(正常行走200m)即感覺左側鎖骨下至第五肋間疼痛，休息后癥狀緩解。疼痛時含服速效救心丸效果差，家族史既往史均有高血壓病史，血壓最高180/110mmHg。心電圖檢查：S-T段下移，心動過緩，心率48次/分，律不齊。診斷為：冠狀動脈供血不足，心絞痛，可疑心臟動脈狹窄，建議到北京做心臟血管造影，必要時進行搭橋手術。4月25日，患者在解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院進行心臟血管造影，結果提示：左回旋支近段管壁可見點狀鈣化斑形成，左邊緣第一對角支、第二對角支、右冠狀動脈形態(tài)正常，未見管腔異常狹窄或擴張，管壁未見斑塊。經(jīng)相關專家診斷，僅左回旋支近段點狀鈣化斑形成，尚不足以致血管狹窄。為明確診斷，對患者進行了全身檢查，經(jīng)B超提示：患者膽囊結石2.7cm×2.1cm×1.8cm。余未見異常。患者自訴，十年前即發(fā)現(xiàn)有結石，大約0.6cm×0.4cm×0.7cm，以后做過三次B超，發(fā)現(xiàn)結石逐漸增大，因無自覺癥狀未行治療。考慮為輕微活動后膽結石引起心前區(qū)疼痛，遂在硬膜外麻醉下行腹腔鏡膽囊切除術，術后三天出院，自訴胸前區(qū)疼痛癥狀消失。自行上六樓無不適，一月后回訪無復發(fā)。目前，患者口服單硝酸異山梨酯片40mg/次，1次/d；復方丹參滴丸10粒/次，3次/d；馬來酸依那普利片5mg/次，1次/d。身體狀況良好。

2 討論

膽囊結石的臨床表現(xiàn)與結石是否引起膽囊梗阻及細菌感染等因素有關。較小的結石不易引起膽囊的梗阻，病人無任何不適感覺，僅在B超體檢時發(fā)現(xiàn)。也有部分病人表現(xiàn)為慢性膽囊炎的癥狀，如飯后上腹飽脹或隱痛，平時有上腹不適及噯氣等消化不良癥狀，易被誤認為是胃病。有的患者感到右上腹及肝區(qū)隱痛，多為持續(xù)性，可被誤認為是肝炎。當結石嵌頓于膽囊頸部或膽囊管時，則出現(xiàn)典型的膽絞痛發(fā)作。表現(xiàn)為突然發(fā)生的右上腹絞痛，呈陣發(fā)性加劇，同時向右肩或胸背部放射，伴有惡心及嘔吐。起病多與吃油膩的食物、勞累及精神因素有關。在發(fā)病早期可以沒有發(fā)冷及發(fā)熱，當膽囊合并化膿感染時，則可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心及食欲減退等全身癥狀。但引起心前區(qū)疼痛的較為少見，此患者既往患有高血壓病，且有家族史，心電圖亦顯示供血不足，因此，診斷為冠狀動脈供血不足亦可成立。但輕微活動即感心前區(qū)疼痛，且含服速效救心丸效果差，可見，引起心前區(qū)疼痛的主因不是心絞痛。切除膽囊后，活動時亦無心前區(qū)疼痛，可確定該患者心前區(qū)疼痛是由膽囊結石的變異性疼痛所致。該病例提示我們醫(yī)生在診斷時應結合患者全身情況綜合診斷，并考慮到各類疾病所引起的不同癥狀，對癥治療，及早減輕患者痛苦。同時，也提醒患者發(fā)現(xiàn)疾病要及時就醫(yī)治療，而且，在表述病情時應盡可能全面詳細地把自己的陽性體征告訴接診醫(yī)生，以便確診。