金池 王玉山 王浩 董征

膝骨關(guān)節(jié)炎(OA)是老年人常見的導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛功能受限的疾患之一，發(fā)病率隨著人口老齡化而增高。自70年前應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)治療以來手術(shù)例數(shù)大量增加，目前僅美國一年已達(dá)65萬，位居骨科手術(shù)第2位。在關(guān)節(jié)清理術(shù)大量開展的同時，對手術(shù)適用范圍及效果的意見并不統(tǒng)一，近年來的爭論愈發(fā)激烈，關(guān)節(jié)清理術(shù)并非普遍適用，選擇性的應(yīng)用才能獲得更大的益處[1]。老年發(fā)病人群因承擔(dān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的能力弱，對治療的“風(fēng)險(xiǎn)-收益比”更需充分考慮，更應(yīng)合理的選擇指征。我們對65例老年病例選擇性應(yīng)用了關(guān)節(jié)清理術(shù)，現(xiàn)就病例選擇問題及臨床療效進(jìn)行探討。

1 臨床資料及方法

1.1 一般資料 本組65例，男17例，女48例，年齡61～74歲，平均68.3歲。右膝關(guān)節(jié)38例，左膝27例。Outerbridge分級[2]，軟骨病變1級3例，2級44例，3級16例，4級2例，41例半月板損傷(占63.1%)，內(nèi)側(cè)半月板27例(占65.8%)，外側(cè)9例(占34.2%)。桶柄狀損傷5例，體部放射狀裂29例，前角損傷2例，后角損傷5例，均行半月板部分切除成形術(shù)。19例影像學(xué)顯示及通過關(guān)節(jié)鏡證實(shí)有游離體，同時行游離體取出術(shù)。23例術(shù)中見髁間棘、髕骨上極明顯骨贅增生，對其中13例引起撞擊的骨贅切除或磨平。髕內(nèi)側(cè)滑膜皺襞增生并影響髕股關(guān)節(jié)6例，予以切除。髕上囊纖維條索粘連1例給予關(guān)節(jié)內(nèi)松解。髕骨外側(cè)面高壓7例行外側(cè)支持帶松解術(shù)?；ぴ錾装Y明顯的9例行滑膜部分切除術(shù)。

1.2 病例選擇 我們對這組老年骨關(guān)節(jié)炎病例選擇的主要標(biāo)準(zhǔn)為:機(jī)械性癥狀伴有輕度的關(guān)節(jié)退變；定位精確的關(guān)節(jié)間隙壓痛MRI檢查證實(shí)半月板損傷；影像學(xué)證實(shí)的關(guān)節(jié)內(nèi)游離體；處病變的中晚期癥狀急性發(fā)作伴有交鎖及卡感，查體及影像學(xué)檢查支持為機(jī)械因素；創(chuàng)傷誘發(fā)原有慢性癥狀急性加重；重度的病變因半月板撕裂或關(guān)節(jié)軟骨剝脫游離體在病變較輕間室出現(xiàn)機(jī)械癥狀。

1.3 手術(shù)方法 膝下內(nèi)外側(cè)常規(guī)入路鏡檢，仔細(xì)全面的鏡下觀察確定病變的部位性質(zhì)及程度，根據(jù)病變情況決定進(jìn)一步處理。具體方法包括:退變損傷的半月板盡量行部分切除成型術(shù)以保留其功能并注意檢查穩(wěn)定性。認(rèn)真檢查取出游離體并特別留意避免遺漏，對后關(guān)節(jié)囊游離體予以取出。去除邊緣翹起的軟骨瓣，并用離子刀刨刀修整退變的軟骨面及損傷的軟骨邊緣避免再脫落。切除炎癥增生的滑膜皺襞，增生的脂肪墊如進(jìn)入關(guān)節(jié)間隙及影響手術(shù)觀察則進(jìn)行部分去除。切除關(guān)節(jié)內(nèi)粘連的索條增大關(guān)節(jié)容積。磨除引起髁間、交叉韌帶及內(nèi)側(cè)副韌帶撞擊的骨贅。對增生突入關(guān)節(jié)間隙的滑膜及增生骨贅周圍受刺激的滑膜組織切除。對因髕骨內(nèi)側(cè)支持帶緊張至屈膝時內(nèi)側(cè)髕骨關(guān)節(jié)壓力增高患者行外側(cè)支持帶松解。對有交鎖癥狀手術(shù)臺上進(jìn)行手術(shù)前后對比確信機(jī)械癥狀已消除。術(shù)后彈力繃帶包扎，膝部冰敷1天，1天后即下地功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組病人手術(shù)時間平均30～55分鐘，沒有發(fā)生感染、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪11到26個月，平均18.4個月。記錄術(shù)前及隨訪終末Lysholm評分及KOOS評分，術(shù)前Lysholm評分(41.31±16.23)、術(shù)后(73.46±21.76)，兩者具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。KOOS評分術(shù)前(47.3±12.6)、術(shù)后(99.2±24.7)，兩者具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。參照Yang[3]膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良率73.1%。

3 討論

老年人骨關(guān)節(jié)炎首選保守治療原則明確，手術(shù)治療的理想目標(biāo)是以最小的損傷、最少的并發(fā)癥、最低的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有效地減輕癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，減緩疾病進(jìn)展。關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)是治療保守治療無效的骨關(guān)節(jié)炎的常用理想方法之一，有大量臨床醫(yī)學(xué)研究及臨床觀察的證據(jù)支持關(guān)節(jié)清理術(shù)的作用。然而近年來有些學(xué)者提出不同意見，2002年Moseley[4]等對180例骨關(guān)節(jié)炎的隨機(jī)對照研究得出關(guān)節(jié)沖洗及關(guān)節(jié)清理術(shù)的效果不好于安慰劑的結(jié)論，其后對關(guān)節(jié)清理術(shù)的療效及適應(yīng)癥的爭議不斷。2008年美國矯形外科學(xué)會(AAOS)廣泛搜集和總結(jié)了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及專家意見并形成治療指南，關(guān)節(jié)清理術(shù)仍被推薦用于膝骨關(guān)節(jié)炎治療，理想的指征為早期及伴有半月板損傷及游離體的骨關(guān)節(jié)炎。大量臨床觀察顯示50%～80%骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)關(guān)節(jié)清理術(shù)后緩解，并可維持1～5年。關(guān)節(jié)清理術(shù)的指征確實(shí)存在，但并非骨關(guān)節(jié)炎的普遍性手術(shù)，僅對一定范圍選擇性的病例有肯定的良好的效果[5-7]。故我們認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡雖屬微創(chuàng)手術(shù)，但麻醉、止血帶應(yīng)用、手術(shù)操作、術(shù)后臥床及疼痛對身體耐受性較差的老年人仍可有較大影響，需慎重評估后應(yīng)用。

多數(shù)病人的術(shù)前X光片及MR檢查清晰顯示了病變范圍和程度，但還需要與病史及陽性體征部位性質(zhì)相結(jié)合。我們在術(shù)前仔細(xì)分析產(chǎn)生癥狀的原因，評估手術(shù)能否去除病因，不去做以診斷為主要目的的手術(shù)。術(shù)前產(chǎn)生癥狀的主因不明確要慎重考慮是否手術(shù)，僅選擇符合標(biāo)準(zhǔn)的病例實(shí)施關(guān)節(jié)清理術(shù)。有些中晚期OA的患者具備了關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥，身體不耐受或主觀不接受較大的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，不是關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的理想指征。急性發(fā)作的中晚期關(guān)節(jié)炎手術(shù)目標(biāo)為恢復(fù)急性發(fā)作前的狀態(tài)，而不是期望更大的改善。我們這組病例中有明顯外傷誘發(fā)原有癥狀加重的有5例，1例有輕度內(nèi)翻屈曲攣縮畸形內(nèi)、前間室受累，較好的外側(cè)室骨性游離體交鎖表現(xiàn)出急性疼痛，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡治療后急性癥狀均緩解。

關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)的內(nèi)容包括關(guān)節(jié)灌洗、軟骨的刨削打磨成形鉆孔和微骨折、游離體取出，半月板部分切除，滑膜部分切除，骨贅切除，髁間窩擴(kuò)大成形和髕骨外側(cè)支持帶松解等。根據(jù)病變的具體情況選擇手術(shù)的范圍。我們認(rèn)為老年人的骨關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)是退變重、病史長、術(shù)后康復(fù)困難，故手術(shù)以有限清理為主，重點(diǎn)處理主要病變，限制手術(shù)范圍，盡量減少對關(guān)節(jié)的干擾。老年人關(guān)節(jié)軟骨面已形成了一定的“自適應(yīng)”，對關(guān)節(jié)軟骨打磨成型及微骨折處理會改變關(guān)節(jié)面的對合關(guān)系，術(shù)后癥狀反而可能加重，我們的病例里沒有進(jìn)行這種處理。13例做了關(guān)節(jié)邊緣及髁間窩的骨贅的磨除，不影響關(guān)節(jié)運(yùn)動骨贅的不處理。9例患者有確切的髕骨外側(cè)高壓癥的表現(xiàn)做了外側(cè)支持帶的鏡下松解術(shù)，并注意術(shù)中止血防血腫，術(shù)后早鍛煉防粘連。

盡管關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)緩解癥狀的機(jī)理仍不十分清楚，其作用可能在持續(xù)時間和程度上是有限，其治療結(jié)果只能改善而無法達(dá)到治愈，但更多實(shí)踐證明了選擇合適病例的關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)清理術(shù)對老年人骨關(guān)節(jié)炎的治療效果是確切的、滿意的。

[1]Siparsky P,Ryzewicz M,Peterson B,et al.Arthroscopic treatment of osteoarthritis of the knee:are there any evidence-based indications[J].Clinical Orthopaedics and Related Research,2007,455:107-112.

[2]Outerbridge R E.The etiology of chondromalacia patellae[J].J Bone Joint Surg Br,1961,43-B:752-757.

[3]Yang S S,Nisonson B.Arthroscopic surgery of the knee in the geriatric patient[J].Clin Orthop,1995,316:50-58.

[4]Moseley J B,O'Malley K,Petersen N J,et al.A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee[J].N Engl J Med,2002,347:81-88.

[5]Michael J,Stuart M D.What,if any,are the indication for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee[J].The Journal of Arthroscopic and Related Surgery,2006,10:238-239.

[6]Aaron R K,Skolnick A H,Reinert S E,et al.Arthroscopic debridement for osteoarthritis of the knee[J].J Bone Joint Surg Am,2006,88:936-943.

[7]Jackson R W,Dieterichs C.The results of arthroscopic lavage and debridement of osteoarthritic knees based on the severity of degeneration:a 4-to 6-year symptomatic follow-up[J].Arthroscopy,2003,19:13-20.