劉惠清

大面積燒傷特重度患者早期以糾正休克為主，在48小時～72小時后就將進(jìn)入感染期[1]。在此時期如創(chuàng)面融痂等因素引起全身毒素吸收致膿毒血癥及敗血癥，使患者的生命受到了嚴(yán)重的威脅，因此應(yīng)度過休克期后在病情相對平穩(wěn)的情況下盡早進(jìn)行手術(shù)[2]。

1 臨床資料

2008年～2009年我院共收治特重度燒傷大于70%TBSAⅡ°-Ⅲ°5例。其中男性4例，女性1例。1例為熱液燒傷、2例為熱鋼水燒傷、2例為火焰燒傷。住院時間103天～196天均為10天內(nèi)手術(shù)治療。

2 手術(shù)方法簡介

手術(shù)均在插管全身麻醉下采用切削痂自體微粒皮異體皮包裹術(shù)，切痂至深筋膜層，削痂至正常組織，取0.1mm厚的斷層自體皮片(最好是頭皮)，用尖頭剪刀將皮片分割成不超過1mm2進(jìn)行微粒皮制備，沖洗異體皮并制備，再將微粒皮撒入微粒皮盤后將異體皮平鋪至微粒皮盤中使之均勻分布在異體皮上備用。移植后的微粒皮，主要依靠皮片邊緣表皮細(xì)胞的遷移，盡可能擴(kuò)大修復(fù)創(chuàng)面面積，最適用于特大深度燒傷的治療[3]。

3 護(hù)理

3.1 護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 與手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師積極溝通 由于大面積燒傷患者病人基礎(chǔ)較差，手術(shù)中應(yīng)盡量減少手術(shù)時間，及手術(shù)中的出血量，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)了解手術(shù)過程，與周圍正常組織的關(guān)系。積極與手術(shù)醫(yī)師評估手術(shù)中可能出現(xiàn)的意外，擬訂相應(yīng)的處理方案。估計出血量，術(shù)前充分備血。并在手術(shù)前給予靜滴抗生素，注射用凝血酶1000U。

3.1.2 物品準(zhǔn)備 除常規(guī)輔料和器械外，另備特殊物品滾軸式取皮刀、止血紗布、雙極電凝、1號線、4號線、熱鹽水、皮膚縫合器5副、尖頭眼科剪若干、無菌方盤若干。

3.2 手術(shù)中配合

3.2.1 巡回護(hù)士配合

3.2.1.1 麻醉和體位 配合麻醉醫(yī)生操作，待麻醉成功后，患者采用仰臥位，患者頭部下方放置棉墊，肩下墊一方枕。保持床單平整，對骨突出部位進(jìn)行防護(hù)，防止壓瘡的發(fā)生。

3.2.1.2 創(chuàng)面的清創(chuàng) 麻醉成功后分別用0.9%生理鹽水、3%過氧化氫溶液、0.1%新潔兒滅溶液徹底清洗創(chuàng)面。無菌敷料擦干創(chuàng)面保持手術(shù)區(qū)域清潔。

3.2.1.3 儀器的擺放和使用 將雙極電凝器擺放至在術(shù)區(qū)遠(yuǎn)端。調(diào)整麻醉機(jī)位置以不影響手術(shù)操作為最佳。

3.2.1.4 術(shù)中觀察患者生命體征，嚴(yán)密關(guān)注患者生命體征變化，在分兩組進(jìn)行切削痂時應(yīng)注意出血高峰致有效循環(huán)血量急劇下降，其中1例血壓降至70/40mmhg，心率達(dá)145次/分。巡回護(hù)士即時提醒，麻醉醫(yī)師給予加快補(bǔ)液速度，同時輸血等對癥治療后緩解。2例在避免2組手術(shù)人員同時進(jìn)行切削痂，而采取分時段進(jìn)行切削痂，患者血壓、心率等生命體征均平穩(wěn)。

3.2.2 器械護(hù)士配合 協(xié)助術(shù)者對供皮區(qū)頭皮取皮，使用滾軸式取皮刀取皮，取0.1mm厚的斷層皮片備用。加壓包扎供皮區(qū)止血。清理皮中毛發(fā)后放入生理鹽水中備用。協(xié)助術(shù)者對手術(shù)創(chuàng)面進(jìn)行切削痂。切痂至深筋膜層；削痂至正常組織，注意保護(hù)重要血管、組織、神經(jīng)及肌腱。滿意后，電凝止血、熱鹽水持續(xù)加壓止血后，慶大鹽水濕敷包扎；器械護(hù)士將大塊異體皮放入生理鹽水中反復(fù)沖洗將異體皮組織附著物處理后放入生理鹽水中浸泡。將自體皮分割成不超過1mm2的微粒皮，滿意后將微粒皮撒入微粒皮盤后將異體皮平鋪至微粒皮盤中使之按1:10或1：20均勻分布在異體皮上備用。將備好的異體皮貼敷于創(chuàng)面，略帶張力皮膚縫合器間斷固定。器械護(hù)士與巡回護(hù)士清點(diǎn)器械。清點(diǎn)完畢后，網(wǎng)眼紗貼敷創(chuàng)面加壓，慶大鹽水繃帶加壓包扎，慶大鹽水紗布加壓包扎，無菌輔料包扎固定。于四肢石膏托固定。

3.3 醫(yī)療器械使用與保養(yǎng) 術(shù)中使用的精密器械應(yīng)輕拿輕放避免碰撞，手術(shù)結(jié)束后要按清洗流程仔細(xì)操作妥善保管。使用滾軸取皮刀后不得浸在各種液體中，應(yīng)使用專用清潔油和潤滑油進(jìn)行3min的沖洗和潤滑，然后用干布擦干殘留的潤滑油，用吹風(fēng)機(jī)將器械內(nèi)水分吹干，保持干燥防止生銹。

4 小結(jié)

大面積特重度燒傷患者因自體皮源不足，不能對創(chuàng)面進(jìn)行足夠的修復(fù)，為了盡快減少創(chuàng)面對患者生命的威脅，該手術(shù)最適用于特大深度燒傷的手術(shù)治療。但大面積燒傷后患者基礎(chǔ)較差，尤其是呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)影響最大，因此要求參與手術(shù)配合的護(hù)士術(shù)前仔細(xì)了解病情，做好患者的心理護(hù)理；熟悉系統(tǒng)解剖，掌握配合要點(diǎn)。在護(hù)理配合工作中團(tuán)結(jié)協(xié)作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用物，從而提高護(hù)理質(zhì)量，確保手術(shù)順利成功。

[1]錢健,周嫣.實用手術(shù)室護(hù)理[M].上?？萍汲霭嫔?2005,477-480.

[2]朱建英,韓文軍,現(xiàn)代臨床外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2008,691-693.

[3]盛志勇,郭振榮,燒傷治療學(xué)[M].上?？萍汲霭嫔?2000,65-66.